Le Temps: Est-il possible d'évaluer l'efficacité des psychothérapies selon les méthodes appliquées aux traitements médicamenteux? Jean-Nicolas Despland: C'est possible et cela a été fait. Mais le débat autour de cette question soulève toute une série de malentendus qu'il faut d'abord dissiper. Nous parlons ici de traitements où la relation joue un rôle central. Ceux qui les pratiquent s'y investissent fortement, y compris sur le plan émotionnel. Ils s'identifient avec une vigueur particulière à des valeurs qui peuvent sembler mises en péril par l'idée d'un contrôle extérieur: un engagement thérapeutique qui va au-delà de la disparition du symptôme, le respect du libre arbitre du patient, qu'il ne s'agit pas de normaliser mais de rendre à lui-même. Ils ressentent donc tout projet visant à quantifier le résultat de leurs efforts comme une forme de violence. Peut-on vraiment quantifier la souffrance? La liberté? Et cette violence est d'autant plus forte qu'on discerne, derrière la demande d'évaluation, un souci économique qui peut déboucher sur le rationnement.

- Ce souci économique est-il illégitime à vos yeux?

- Il est parfaitement légitime. Je trouve seulement dommage qu'on lie trop fortement deux démarches qui gagneraient à être distinguées. Celle qui consiste à tenter d'établir avec des critères scientifiques ce qui se passe dans une prise en charge psychothérapeutique et celle qui vise à maîtriser les coûts des traitements.

- Parlons de la première, alors.

- A partir du moment où l'on admet que plusieurs regards sont possibles sur le même phénomène et que, s'agissant d'une relation thérapeutique, le regard extérieur est forcément réducteur, on peut faire du bon travail. Une importante étude a été menée aux Etats-Unis sur 320 patients souffrant de dépression sévère qui ont été répartis en cinq groupes. Le premier a reçu un antidépresseur, le second un placebo. Deux autres ont été pris en charge par des psychothérapies, interpersonnelle pour le premier, cognitivo-comportementale pour le second. Un dernier groupe, enfin, a été reçu régulièrement par un médecin mais il ne s'est vu prescrire ni médicament ni prise en charge psychothérapeutique spécifique.

Les psychothérapies et les médicaments ont démontré une efficacité comparable, supérieure au placebo pour les patients les plus déprimés. Une synthèse des recherches menées sur ce sujet montre que 15% des patients voient leur état s'améliorer spontanément. La proportion est de 30% avec un placebo et 70% avec les psychothérapies. On obtient des résultats encore meilleurs en combinant ces dernières avec un traitement médicamenteux.

- Quelles conséquences peut-on tirer de ces résultats?

- Ils nous disent que les psychothérapies fonctionnent mais ils ne nous disent pas comment elles le font. Et ils ne nous aident guère à arbitrer les querelles d'école internes à la profession puisque deux démarches clairement opposées - relationnelle et cognitivo-comportementale - obtiennent les mêmes résultats.

On a essayé de clarifier ce dernier point, et les résultats qu'on a obtenus sont déroutants. Une étude, notamment, a comparé les trois principaux types de prise en charge reconnus: psychodynamique, systémique et cognitivo-comportementale. Elle n'a pas permis de mettre en évidence de différence très nette, sinon une légère supériorité de l'approche cognitive et comportementale.

Le plus troublant est qu'on n'observe aucune corrélation entre les résultats et l'indication. Autrement dit, les patients qui présentaient des caractéristiques qui auraient amené à leur conseiller, disons, une approche cognitivo-comportementale connaissaient une évolution aussi favorable avec une psychothérapie au long cours. La différence, marginale, allait même en sens contraire. On est ainsi tenté de formuler l'hypothèse selon laquelle le succès d'une approche ne tient pas au fait qu'elle cible plus spécifiquement un déficit du patient mais au contraire au fait qu'elle utilise avec succès les compétences spécifiques dont il dispose.

- On pourrait aussi formuler l'hypothèse selon laquelle la méthode est sans effet, seul comptant le contact avec le thérapeute...

- C'est également une question qu'on a tenté d'élucider. Pour cela, on a comparé des prises en charge assurées par des psychothérapeutes avec des entretiens de soutien assurés par des personnes sans formation spécifique - des professeurs d'université. On n'a pas noté de différence sensible pour les personnes souffrant de dépression légère et pour les traitements brefs. Pour les troubles plus graves et les prises en charge de plus longue durée, en revanche, la différence est nette.

- Tout ça ne nous dit pas comment une psychothérapie agit?

- On a mis en évidence deux éléments centraux, qui sont d'ailleurs liés. Le premier est la relation thérapeutique. Si l'on évalue cette dernière, soit en proposant des questionnaires aux patients et aux thérapeutes, soit en confiant l'évaluation à un observateur extérieur, on constate une corrélation nette entre sa qualité et le succès du traitement. L'autre élément, plus déterminant encore, est la personnalité du thérapeute.

- En gros, il faut que le patient y croie, le thérapeute aussi et que ce dernier ait une forte personnalité. Un magicien ferait aussi bien l'affaire, en somme?

- Ce n'est pas si simple. Tout d'abord, il faut souligner que cette importance de la relation thérapeutique n'est pas spécifique aux traitements psychothérapeutiques. Le contexte de soins et la relation avec le médecin jouent également un rôle important sur l'efficacité des médicaments. D'abord, pour qu'un médicament agisse, il faut le prendre, et l'adhésion du patient au traitement est conditionnée par cette relation. Ensuite, le contexte de soins lui-même a un rôle, désormais biologiquement démontré, sur le processus de guérison. C'est ce qu'on appelle l'effet placebo. Les études cliniques, qui visent en général à isoler l'effet spécifique d'une molécule, s'efforcent d'éliminer cet effet de leurs constatations. Mais on ferait sans doute mieux parfois de le mettre au centre de l'étude, car il lui arrive d'être plus performant que le médicament lui-même.

- Et pour l'action spécifique des techniques psychothérapeutiques?

- Nous nous trouvons dans une situation paradoxale: on ne parvient pas à démontrer le rôle spécifique de ces techniques. Mais on démontre qu'elles permettent aux facteurs évoqués plus haut - l'alliance thérapeutique et la personnalité du thérapeute - de jouer pleinement leur rôle. On pourrait le dire autrement: l'important n'est pas de savoir à quelle école appartient le thérapeute mais il est important qu'il dispose de compétences spécifiques, qui s'acquièrent et se structurent dans ces écoles.

- Reste un petit problème: celui des indications.

- Sur la base de ce que nous savons, on peut dire que l'indication, c'est la capacité du patient et du thérapeute à nouer cette alliance indispensable à un bon déroulement du traitement. Un bon thérapeute doit pouvoir dire à un patient qu'il ferait mieux de consulter ailleurs. Et une personne désirant entreprendre une psychothérapie aurait grand bénéfice à consulter plusieurs praticiens avant de se déterminer.

- Venons-en maintenant au deuxième aspect. Qu'est-ce qui justifie le remboursement des psychothérapies?

- Le fait qu'elles fonctionnent et qu'on peut le démontrer. Cela dit, il est légitime que ce remboursement soit soumis à des règles. Il est parfaitement possible de dégager un consensus au sein de la profession sur une durée moyenne des traitements en fonction des symptômes pris en charge. Ce travail est d'ailleurs déjà en cours. Un dialogue constructif avec les caisses est donc parfaitement possible. Même si la notion de guérison, en matière psychique, risque de nous échapper encore longtemps puisqu'elle renvoie à celle de la santé psychique, qu'il est bien difficile - et dangereux - de vouloir définir en termes absolus.