2ème Partie : Loger les personnes atteintes de troubles psychiques 1 Le lien entre trouble psychique et exclusion fonctionne dans les deux sens. 2 Des outils divers mais insuffisants ont été développés pour loger les malades mentaux. 2.1 Les outils se développent dans la diversité. 2.2 Les outils se heurtent à des limites. 3 Les propositions du Haut Comité. 3.1 Trois principes directeurs pour une prise en compte globale des personnes atteintes de troubles psychiques. 3.2 Neuf mesures pour assurer la prise en compte des besoins spécifiques de logement des personnes atteintes de troubles psychiques. > 2ème Partie : Loger les personnes atteintes de troubles psychiques. La problématique de la santé mentale a des liens forts avec celle de l’exclusion du logement. Le trouble psychique constitue en effet l’un des éléments de vulnérabilité que nous avons identifiés au 1er chapitre, c’est à dire un facteur qui expose à un risque accru de mal-logement. Il entretient en particulier une relation étroite avec la grande exclusion. Soignants, familles, bailleurs sociaux, acteurs de l’insertion, tous expriment leur désarroi. Que faire pour que la souffrance liée à un trouble psychique ne soit pas aggravée par la perte du logement ? Comment agir pour que des personnes malades soient acceptées par leur voisinage ? Comment mettre en œuvre le traitement à domicile, qui est la solution adaptée à la grande majorité des malades, lorsqu’il n’y a pas de domicile ? Comment orienter vers le soin des malades qui ne se reconnaissent pas comme tels ? De nombreuses initiatives partenariales se sont développées au plan local et les pouvoirs publics sont bien conscients de la diversité des besoins induits par la souffrance psychique et la maladie mentale : le nouveau plan de santé mentale, en consacrant un chapitre au logement, traduit la volonté d’agir dans le cadre d’une politique globale. Le Haut Comité a souhaité éclairer de sa réflexion les actions à mener. 1 Le lien entre trouble psychique et exclusion fonctionne dans les deux sens. « La question du rapport entre l’état psychique des personnes en situation d’exclusion et de précarité et l’exclusion et la précarité se pose indubitablement. Le lien de causalité est évident, mais la nature et la combinatoire des processus à l’œuvre dans la survenue des troubles mentaux chez les exclus et les précaires est d’une grande complexité. » (Rapport « PARQUET ») [1] « [..] s’il n’est pas établi que les difficultés sociales produisent systématiquement des problèmes de santé mentale, il est largement démontré cependant que leur présence rend la guérison beaucoup plus improbable, une fois que ces problèmes sont constitués. Enfin la présence d’un trouble psychiatrique grave et durable peut entraver considérablement l’intégration sociale d’un individu, même si une prise en charge adéquate, médicale et sociale, permet parfois d’en éviter la marginalisation. » (Rapport « CLERY-MELIN ») [2] La prégnance des troubles psychiques est forte parmi les exclus du logement. La maladie mentale et les troubles psychiques sont devenus l’une des questions majeures posées par les acteurs de la lutte contre l’exclusion. Face aux situations qu’ils provoquent, chacun des acteurs de l’insertion se sent fréquemment dépassé. Une enquête menée par la FAPIL [3] début 2004 auprès de 32 associations adhérentes a ainsi révélé que 29 d’entre elles (soit 90 %) étaient en contact avec des personnes en souffrance psychique. La plupart des CHRS sont confrontés à l’accueil d’une population qui leur pose problème dans la mesure où elle nécessite une prise en charge adaptée. Certains hésitent, lorsqu’ils identifient des troubles psychiques chez une personne qui demande un hébergement, à accueillir quelqu’un qui nécessite la mobilisation de savoirsfaire dont l’institution ne dispose pas et pour qui l’accès au logement autonome posera des difficultés particulières. Les bailleurs sociaux soulignent également les difficultés rencontrées avec des locataires qui souffrent de pathologies psychiques. Celles-ci peuvent affecter l’hygiène ou la relation au voisinage, mais elles ont également des conséquences sur la capacité de la personne à payer régulièrement son loyer. Dans les foyers de travailleurs migrants, on note l’importance des troubles psychiques parmi les résidants âgés. Du côté médical, on relève la difficulté à faire sortir d’hospitalisation des malades qui sont suffisamment autonomes pour être traités à domicile, en tous cas en étant logés dans des conditions appropriées. Les personnes hospitalisées depuis plus d’un an sont au nombre de 13 000, ce qui représente 26% de l’ensemble des lits [4]. Les CMP (Centres Médico-Psychologiques) buttent sur le manque de structures adaptées pour accueillir les malades qu’ils prennent en charge et ne relèvent pas, ou plus, d’une hospitalisation. Ils sont démunis face à une population dont les difficultés de logement sont un handicap pour le maintien du lien et du soin. Enfin il faut mentionner la souffrance des familles, souvent contraintes de garder chez elles des enfants adultes alors que le soutien qu’elles leur apportent serait à la fois plus facile à assumer et plus efficace s’il pouvait s’accompagner d’une certaine distanciation. Cette prégnance interroge à la fois le dispositif médical et le dispositif médico-social Si le lien entre troubles psychiques et exclusion du logement n’est pas nouveau, son émergence croissante dans les préoccupations exprimées par les différents acteurs de l’insertion par le logement nous interpelle. Faute de données objectives permettant de mesurer des évolutions, on est conduit à s’interroger : y a-t-il une progression réelle des problèmes de santé mentale parmi les mal-logés, ou s’agit-il d’une progression du ressenti, d’une plus grande conscience de la prégnance du trouble psychique qui serait liée à une meilleure identification, au développement du professionnalisme dans le traitement de l’insertion ? Le travail d’insertion qui est mené auprès des grands exclus contribue de toute évidence à poser la question de la prégnance des troubles psychiques : tant que l’on se contentait soit de ne pas prendre en charge ce public, soit de le faire par un ramassage policier et un hébergement d’office de nuit à Nanterre, cette population n’était pas vraiment connue, et surtout aucun projet n’était envisagé la concernant. Avec le développement des maraudes de nuit, des accueils de jour, de centres d’hébergement plus dignes et plus respectueux, la perspective de réinsertion sociale émerge. De nombreux exemples témoignent que c’est possible, même s’il faut pour cela adapter les réponses et accepter que l’insertion ne réponde pas à un modèle unique. Mais alors, la prégnance des troubles psychiques apparaît comme l’obstacle majeur pour cette population. On peut également souligner que l’évolution sociétale produit davantage d’anxiété et de souffrance psychique au sein de la population. « La plupart des études épidémiologiques ont évalué la prévalence sur un an des troubles mentaux à 15%, et ceci qu’il s’agisse d’enfants, d’adolescents, d’adultes ou de personnes âgées » [Rapport remis au Ministre de la Santé par Philippe Cléry-Melin / Viviane KOVESS / Jean-Charles PASCAL - Plan d’actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale - 15 septembre 2003. ]]. On note ainsi qu’en 2000, près d’un quart de la population relevant du régime général de la Sécurité Sociale a bénéficié d’un médicament psychotrope [5]. Le Plan Psychiatrie et Santé mentale relève : « L’accroissement de la demande faite aux acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie, qui s’observe depuis plusieurs années, s’explique à la fois par une prévalence élevée des troubles, par l’impact des conditions socio-économiques et par un ” un changement global de la représentation du psychiatre et de la psychiatrie dans et par l’ensemble du corps social, qui amplifie la reconnaissance du fait mental [6] “ » Ce constat ne touche pas uniquement les catégories de population les plus pauvres mais le développement de la précarité économique et sociale est évidemment l’un des éléments du contexte : les troubles psychiques ne sont pas uniquement cause des difficultés de logement, ils en sont parfois également la conséquence. Auditionné par le Haut Comité, le docteur Daniel ZAGURY, responsable du CMP du Bois de Bondy, note qu’au cours des vingt dernières années, la clientèle du centre s’est à la fois appauvrie et fortement accrue. On met souvent également en cause les évolutions de la psychiatrie, qui ont conduit à la fermeture massive de lits d’hôpitaux. Il est vrai que l’hospitalisation cumulait la fonction de soins et la fonction « asilaire », elle fournissait un hébergement. Cependant la « déshospitalisation » correspond à un mouvement logique et souhaitable dès lors que l’évolution des traitements a rendu possible le développement du soin à domicile. Elle a été pensée en complémentarité avec le développement de la sectorisation, qui visait précisément à adapter notre dispositif médical afin d’assurer une prise en charge des malades dans la ville. Le docteur ZAGURY note que, à leur sortie des hôpitaux, les malades sans logement sont orientés vers le SAMU social ou les structures adaptées. Ceux qui se retrouvent à la rue sont ceux qui ont rejeté le dispositif proposé : « Ils refusent les solutions offertes pour diverses raisons, principalement parce qu’ils veulent échapper au statut de malade mental ». Ce n’est pas la sortie en elle-même qui doit être mise en cause, mais la façon dont notre société s’organise pour permettre la prise en charge globale de personnes dont la maladie constitue un handicap. Tous les troubles psychiques exposent au risque d’exclusion du logement. Après le rapport « Psychiatrie et Grande exclusion » du docteur PATRIS en 1996 [7], le rapport « Souffrance psychique et exclusion sociale » du docteur PARQUET en septembre 2003 [8] a attiré l’attention sur le lien conduisant des troubles psychiques à l’exclusion sociale. Le professeur PARQUET relève une « surreprésentation des problématiques psycho-affectives et des troubles mentaux parmi les exclus » et il note que ces troubles recouvrent la presque totalité de la nosographie. Auditionnée par le Haut Comité, le docteur Sylvie ZUCCA, qui intervient auprès des personnes prises en charge par le Samu Social de Paris, confirme cette présence de l’ensemble des pathologies parmi les personnes à la rue et le lien qui peut être fait entre la maladie et leur situation de sans-abri. Les psychoses : le docteur Zucca cite le cas d’une personne qui a un logement mais ne veut pas y retourner parce qu’elle est convaincue que ses voisins l’épient, qu’ils veulent lui « faire la peau ». Les névroses : on découvre régulièrement des personnes atteintes de névroses obsessionnelles vivant chez elles au milieu d’immondices et de tas de journaux dont aucun n’a jamais pu être jeté, car l’angoisse les empêche d’effectuer un tri. Les graves dépressions, notamment les mélancolies peuvent également amener les personnes vers un lent délabrement, sans appel à l’aide, elles entraînent la personne vers « une mort à petit feu ». A côté des situations pathologiques dûment répertoriées et diagnostiquées, le trouble psychique renvoie également à des situations diverses que l’on regroupe sous la dénomination de « souffrance psychique » et qui ont également un impact important. « La souffrance psychique est un concept qui a été individualisé pour rassembler les dysfonctionnements psycho-affectifs rencontrés mais qui n’entrent pas dans le cadre de troubles mentaux caractérisés. Il ne s’agit pas d’un trouble mental à proprement parler . La souffrance psychique survient lorsque les mécanismes d’adaptation et de défense du sujet sont dépassés, lorsque les habiletés sont mises à mal. » Le rapport PARQUET, qui donne cette définition de la souffrance psychique, insiste sur les invalidations sociales qu’elle produit : « [ ...] perte diversifiée de la palette des conduites adaptatives ; - incapacité à se projeter dans l’avenir ; incapacité à utiliser les compétences antérieurement acquises ; inscription dans le temps de l’instant ; incapacité d’utiliser les liens sociaux antérieurement construits ; incapacité de nouer de nouvelles relations affectives et sociales stables et diversifiées ; solitude affective, sociale et relationnelle. » Toutes ces invalidations pèsent sur la capacité à s’insérer et plus particulièrement à se loger. La vie à la rue a un impact lourd sur la santé mentale. Ce que l’on appelle couramment la « grande exclusion », c’est à dire la situation des personnes qui vivent à la rue, ou en alternant la rue avec des hébergements de nuit, entretient une relation d’étroite dépendance avec le trouble psychique. La vie à la rue a un impact sur la santé mentale comme elle en a un sur la santé physique et les dégâts causés constituent un handicap de plus, et souvent une source de blocage pour le travail de réinsertion. Le docteur ZUCCA constate que toute personne qui vit à la rue depuis un certain temps voit se modifier son rapport au temps, à l’espace, à son corps et aux autres. « Le temps devient un présent répétitif (passé et avenir bannis) au profit du “où dormir ce soir ?”. L’espace sans toit ni maison s’organise dans un mode de repérage centré autour du corps, sacs en plastique, chiens ou pas, habitués du quartier : le lieu de vie est le territoire, physique, psychique, le dernier contenant identitaire : fixé sur un trottoir, sur ce trottoir ; cette dimension sera particulièrement importante à prendre en compte dans les projets de sédentarisation. Les affects (angoisse, sentiment de honte, regrets) sont éliminés (souvent par l’alcool) pour “ tenir ” ; mais comme l’alcool déprime, le cercle vicieux commence : toujours plus d’alcool pour oublier. » Le recours à l’alcool ou aux drogues par les sans-abri pour traiter leurs angoisses joue un rôle important. Il accentue et accélère la perte des repères et le processus d’invalidation. Les alcooliques et les toxicomanes ne sont pas des malades mentaux en tant que tels, cependant les répercussions neuropsychiatriques des prises de toxique peuvent engendrer des cas de troubles mentaux. Enfin la rue est difficilement compatible, pour les malades mentaux, avec le soin. « L’absence de soins psychiatriques globaux inscrits dans la durée d’une relation sécurisante est le grand problème, au delà de l’urgence, pour les malades mentaux à la rue : le soin en psychiatrie, c’est ce qui permet de redonner confiance dans l’idée de vivre et de se projeter vers l’avenir, avoir un lieu de vie, de soins, une occupation, des liens rassurants avec d’autres. » En l’absence de soins réguliers, ce sont les situations de crise qui conduisent le malade mental vivant à la rue à des périodes d’hospitalisation. Paradoxalement, le docteur ZUCCA constate cependant que la plupart des malades à la rue refusent l’hospitalisation en milieu psychiatrique et préfèrent, tant qu’ils ont le choix, rester à la rue. « Ce n’est pas l’hôpital dont ne veulent plus les malades, mais un mode de vie exclusivement médicalisé qui ne prend acte que de leur symptôme, sans lien entre soin psychiatrique, lieu de vie, interactions familiales, et modalités d’occupation dans la journée. Ce “divorce” entre l’hôpital psychiatrique et certains de ses patients est grandement amplifié depuis que l’hôpital a perdu sa vocation d’accueillir, de donner asile aux plus démunis, au profit d’un traitement de l’accueil plus gestionnaire et strict dans sa durée ; de même, la notion de soin s’est rétrécie, pour des raisons économiques essentiellement, mais aussi culturelles. » C’est cette prise en compte du besoin de soins qui a conduit le Samu social de Paris à développer la présence d’infirmiers dans les équipes de maraude qui vont à la rencontre des grands exclus ainsi qu’à mettre sur pied une équipe spécialisée avec un médecin psychiatre. Le déni de la maladie fait obstacle aux soins et appelle à une implication de l’ensemble de la société. Dans son rapport à l’insertion sociale et au logement, la maladie mentale rencontre une circonstance aggravante : beaucoup de malades ne se reconnaissent pas comme tels et refusent par conséquent de s’inscrire dans une démarche de soins. On peut noter d’ailleurs l’importance croissante du nombre des hospitalisations à la demande de tiers. Mais avant d’en arriver à des situations de danger justifiant de telles mesures, il faut simplement constater que nombre de personnes qui auraient besoin d’un suivi n’accomplissent pas les démarches nécessaires faute d’être à même de reconnaître leur maladie. Ces situations nous sont rapportées à la fois par les équipes de soin, confrontées à des personnes qui ne donnent pas suite au processus engagé, et par les bailleurs et intervenants sociaux, chez qui elles sont source de désarroi face à des comportements qui posent problème par rapport à leur environnement ou mettent en échec les démarches d’insertion sociale. Il n’est pas anormal que l’invalidation sociale soit l’élément à partir duquel se détecte une situation de trouble psychique, pathologique ou non, nécessitant un traitement ou un soutien. Encore fautil pouvoir passer de la détection à la prise en charge : il y a là un des grands problèmes posés à la santé mentale. Ce problème renvoie à la nécessaire implication de l’ensemble de la société : le poids des interactions entre situation sociale et trouble psychique fait que la santé mentale ne peut pas reposer sur les seuls professionnels du secteur médical. Elle met nécessairement en cause tout l’environnement de la personne : entourage familial et amical, collectivité publique et acteurs de l’action sociale et du logement. 2. 2 Des outils divers mais insuffisants ont été développés pour loger les malades mentaux. > 2. 2.1 Les outils se développent dans la diversité La nature même du trouble psychique et la politique de déshospitalisation posent la nécessité du développement d’outils articulant les interventions sociales, médicales, et de logement. Sur le terrain, les initiatives sont multiples, qu’elles soient portées par un hôpital, un CMP, une association ou par d’autres partenaires. Il peut s’agir d’établissements médico-sociaux, de logements dédiés à des malades, ou simplement de partenariats qui font que des logements de droit commun, ou des logements destinés à des personnes en difficulté sociale sont effectivement accessibles à des personnes atteintes de troubles psychiques. Cette diversité d’offre résulte à la fois de la production locale des outils et de la nécessaire prise en compte de la diversité de la population concernée et de ses besoins. Cependant ces outils restent très insuffisants et leur développement, qui est prévu par le plan « Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 », se heurte à des limites et rencontre un certain nombre de difficultés. 2.1 Les outils se développent dans la diversité. Les outils développés pour loger les malades mentaux vont du plus proche de la sphère médicale au plus banalisé dans la sphère du logement social. Les établissements médico-sociaux. Maisons d’accueil spécialisées et Foyers d’accueil médicalisés. Le plan PSM [1] prévoit la création de 7500 places nouvelles en Maisons d’accueil spécialisé (MAS) et en Foyer d’accueil médicalisé (FAM). Ces structures sont destinées à des « personnes dont l’état, notamment à la sortie d’hôpitaux psychiatriques, nécessite, notamment en raison d’une dégradation de leur autonomie physique ou intellectuelle, une prise en charge au sein d’établissements adaptés proposant un accompagnement quotidien et un suivi des soins en liaison avec les équipes de psychiatrie ou des praticiens d’exercice privé (foyers d’accueil médicalisés) ou une prise en charge lourde pour les actes essentiels de la vie et pour une surveillance médicale et des soins constants (maisons d’accueil spécialisés). » Le plan PSM recommande également aux conseils généraux et gestionnaires des foyers de vie ou occupationnels de prévoir des places dédiées aux personnes handicapées psychiques. Toutes ces structures reçoivent les personnes orientées par la COTOREP, bientôt remplacée par la CDAPH [2], ce qui suppose la reconnaissance d’un niveau de handicap suffisant. Appartements de coordination thérapeutique. Les appartements de coordination thérapeutique sont totalement absents du plan PSM qui, par contre, prévoit le développement des « appartements associatifs » dont nous parlerons ci-après. Il y a une différence importante entre les deux formules, sinon au plan du public et des prestations, du moins au niveau juridique et financier car les appartements thérapeutiques font partie des établissements sociaux et médico-sociaux visés par l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles. Ils sont définis comme étant destinés à l’hébergement temporaire de « personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l’observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l’insertion » [3]. Ils sont généralement rattachés à des hôpitaux ou à des CMP et leur coût relève du cadre ordinaire de la prise en charge des dépenses hospitalières. Les formules d’habitat dédié. L’appartement associatif. L’appartement associatif est un appartement pris en location par une association pour être sous-loué à des personnes malades. Le code de la construction et de l’habitation autorise les organismes HLM à donner des logements en location à des associations « ayant pour objet de souslouer ces logements, à titre temporaire, à des personnes en difficulté et d’exercer les actions nécessaires à leur réinsertion » [4]. Les personnes accueillies ont un statut de sous-locataire qui leur donne droit au maintien dans les lieux, mais uniquement dans la limite d’un bail temporaire. Le malade accueilli paie un loyer et bénéficie, selon ses ressources, d’une aide au logement. Le loyer qui lui est facturé ne peut pas être supérieur à celui que l’association paie au bailleur, mais celle-ci peut solliciter une aide à la médiation locative, aujourd’hui financée par les départements dans le cadre de la décentralisation des FSL. Il peut s’agir de petits appartements entièrement sous-loués à une même personne ou, le plus souvent, d’appartements sous-loués de façon partagée. Le plan PSM fixe l’objectif de création de 500 appartements associatifs supplémentaires sur la période 2005 2007. Il prévoit que l’association gestionnaire passe une convention avec le centre hospitalier de rattachement du secteur psychiatrique d’implantation au titre des soins à prodiguer. L’accompagnement social et médico-social sera, en tant que de besoin, assuré par un SAMSAH ou un SAVS [5], en relation avec les équipes de soins psychiatriques. Le PSM annonce également un cahier des charges type qui définira les interventions respectives de l’Etat, du département, de la commune, de l’hôpital, de l’association, des bailleurs, etc. -------------------------------------------------------------------------------- Les SAVS et les SAMSAH : des outils pour développer l’accueil de malades dans du logement ordinaire ou dans du logement associatif. Le plan PSM prévoit le développement de deux types de services d’accompagnement : Les SAVS ou services d’accompagnement à la vie sociale « qui ont pour mission l’accompagnement des personnes dans tout ou partie des actes essentiels de l’existence et de leurs activités sociales, scolaires ou professionnelles, en tous lieux où s’exercent celles-ci, ainsi que le soutien des relations avec l’environnement familial et social. L’équipe pluridisciplinaire peut notamment comporter des auxiliaires de vie sociale, des éducateurs spécialisés et des moniteurs éducateurs, des psychologues, des assistants et assistantes de service social. Leur financement est assuré par le département. » Les SAMSAH ou services d’accompagnement médicosociaux pour adultes handicapés, « dont l’équipe comporte des soignants, ajoutent aux missions des SAVS précités une mission de soins et/ou d’accompagnement vers les soins, en lien avec les autres intervenants professionnels de santé. Au financement assuré par le département s’ajoute, pour la part relative aux soins, un financement de la sécurité sociale (enveloppe médico-sociale). » Le plan prévoit la création de 1900 places de SAMSAH en 3 ans, dont 400 dès 2005. -------------------------------------------------------------------------------- Les « familles gouvernantes ». Ce concept a été développé par l’UDAF [6] de la Marne et bénéficie à environ 170 personnes. Il constitue une forme particulière de logements associatifs dans la mesure où les personnes sont accueillies dans des appartements en sous-location, mais il s’agit ici d’une sous-location durable, destinée exclusivement à des personnes sous tutelle. La spécificité du projet résulte de l’intervention d’une « gouvernante » qui habite le même immeuble que les personnes protégées. Elle accompagne les personnes dans tous les actes de la vie quotidienne, en lien avec le délégué de la tutelle. « Elle assure les tâches ménagères, la cuisine (en prenant en compte les différents régimes alimentaires), fait les courses, gère le budget domestique, veille à l’hygiène corporelle et aux rendez-vous médicaux, accompagne dans les démarches administratives et médicales. Elle joue de plus une fonction incitative et stimulante en organisant et en animant des loisirs (la gouvernante va tenir compte des besoins des personnes qu’elle a en charge - état de santé, capacité - . Elle a un rôle important dans le domaine de la santé en s’assurant de la prise des médicaments, en prévenant les crises (détection des signes précurseurs) et en favorisant un traitement rapide en cas de survenue de cette crise (Elle peut demander une hospitalisation dans le cadre d’un partenariat avec les médecins psychiatres). [7] » Chaque gouvernante s’occupe de 5 à 6 personnes réparties sur 2 appartements. Sa rémunération ne fait pas appel à des aides spécifiques, elle est assurée grâce aux ressources des personnes accueillies, ce qui est possible grâce à la tutelle et au fait que les personnes concernées sont fréquemment bénéficiaires de l’allocation compensatrice pour tierce personne. Il convient également de souligner l’importance du partenariat, en particulier avec les bailleurs sociaux, dans la réussite d’un tel projet. Le logement de droit commun « accompagné ». Le logement avec un suivi par un « club ». Le plan PSM fixe un objectif de création de 300 lieux d’entraide mutuelle reprenant la formule initiée notamment par l’UNAFAM dans un certain nombre de villes sous l’appellation de « clubs ». Il s’agit de permettre à des malades logés dans du logement ordinaire diffus, mais dans un même quartier, de se retrouver entre eux et avec des professionnels. Les clubs développent généralement des activités sportives et culturelles. La personne qui adhère est libre de venir quand elle veut mais elle s’engage à se manifester régulièrement. La démarche du club est à la fois de laisser les gens libres et de ne pas les abandonner. Un accompagnant viendra voir à domicile le handicapé qui n’aurait pas donné signe de vie au bout d’un certain temps. Ces structures se sont développées de façon expérimentale généralement avec le concours de soignants venus de l’hôpital et de travailleurs sociaux pris en charge par le département. Le plan PSM prévoit de mobiliser 20 millions d’€ de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie). Le logement dans des pensions de famille / maisons relais. Les pensions de famille, créées à titre expérimental en 1997, puis développées à partir de 2002 sous le nom de maisons-relais, ont vocation à loger, de façon durable, des personnes issues de la grande exclusion qui ont besoin à la fois d’un véritable logement privatif et d’une certaine vie commune. Elles peuvent accueillir des personnes handicapées psychiques. La pension de famille ne dispose par, par elle-même, de personnel médical ni social, elle dispose simplement d’un hôte ou d’un couple d’hôtes. L’accueil d’un malade nécessite donc à la fois que la personne accueillie soit régulièrement suivie et que la structure entretienne les partenariats nécessaires. Le plan PSM prévoit de « veiller à l’accès des personnes handicapées psychiques aux pensions de famille / maisons relais ». Cette disposition s’inscrit dans le programme de création de 4000 places qui figure dans le plan de cohésion sociale. Les partenariats locaux. Au-delà des différentes formules dont nous venons de rendre compte, il convient de souligner l’importance de partenariats locaux, parfois organisés dans le cadre de conventions, parfois reposant uniquement sur les relations personnelles ou professionnelles tissées de façon informelle. Ce sont par exemple : Les relations établies entre un CMP et un CHRS, qui font que des malades pourront être accueillis dans le CHRS sans difficulté parce que celui-ci sait pouvoir compter sur le suivi du malade par le CMP, et qu’il sait aussi qu’il pourra compter sur l’appui et les conseils de l’équipe médicale s’il est confronté à des résidants présentant des troubles du comportement ou tout simplement nécessitant un soutien. Les relations entre un CMP et un organisme HLM, qui peuvent, de la même façon, conduire à faire accepter des malades sans recourir à la formule de la sous- location. Mentionnons enfin l’implication de certaines collectivités locales dans le partenariat. Lorsque cette implication existe, elle donne du poids et de l’impulsion à des initiatives trop souvent restreintes à une équipe médicale et un bailleur. Elle permet de structurer le partenariat à l’échelle du territoire d’une ville ou d’une agglomération et d’organiser la mise en synergie des politiques sanitaires, sociales et de logement. 2. 2 Les outils se heurtent à des limites. La panoplie des outils existants se heurte à deux types de limites : d’une part elle laisse de côté des situations qui entrent mal dans les critères des différentes formules proposées, d’autre part le développement de chacun de ces outils reste quantitativement insuffisant.blème de mixité sociale s’il s’agit d’une maison-relais... Les projets de pensions de famille / maisons relais dédiées aux handicapés psychiques sont bloqués par une mesure administrative. Nous avons mentionné plus haut la possibilité pour les personnes handicapées psychiques d’être accueillies dans des pensions de famille / maisons-relais ordinaires. Cependant, ainsi que nous l’avons déjà évoqué dans la première partie de ce rapport, les instructions en vigueur interdisent par contre la réalisation de structures qui leur soient entièrement dédiées, et ce au nom d’un dévoiement du concept de mixité sociale [1]. Or si la formule de l’accueil individuel d’un malade dans une pension de famille est adaptée à certains, elle ne convient pas à tous : elle peut entraîner des réactions de rejet des autres résidants et elle ne permet pas toujours de mobiliser un soutien suffisant. Ce constat a conduit le Haut Comité à soutenir la proposition de l’UNAFAM de création de résidences accueil entièrement dédiées à des handicapés psychique. Dans son 10 e rapport, le Haut Comité cite l’exemple de celle ouverte par l’association les Amis de l’atelier à Chevilly Larue (94) qui a utilisé le cadre juridique de la maison relais en y adjoignant un partenariat avec un secteur psychiatrique et l’intervention d’un SAVS. Cette structure fonctionne à la satisfaction de tous, mais sa reproduction se heurte aujourd’hui à un texte qui interdit ce type de réalisation entièrement dédiées [2]. Le plan PSM, en lieu et place du recours aux maisons relais dédiées, a prévu le développement de « foyers-logements dédiés neufs », dont la construction serait financée par des crédits PLUS et PLS. On comprend mal en quoi le regroupement de 15 à 25 handicapés psychiques poserait un problème de mixité sociale s’il s’agit d’une maison-relais... et n’en poserait plus s’il s’agit d’un foyer-logement ! Le Haut Comité, dans son avis du 6 avril 2005 sur le plan PSM, note que cette dernière formule est inadaptée pour deux raisons : le financement de l’investissement en PLUS et en PLS entraînera des loyers inaccessibles à la plupart des handicapés psychiques ; ceux-ci ont en effet des ressources très modestes, souvent limitées à l’AAH ; à quelques exceptions près, ils relèvent des critères du PLAI, tant en ce qui concerne leurs ressources qu’au titre du cumul de difficultés ; le financement du fonctionnement ne prévoit pas la présence d’un « couple d’hôtes » ; or cette présence est un élément de stabilisation et de sécurisation indispensable au fonctionnement d’une structure logeant des handicapés psychiques ; son rôle ne doit en aucun cas être confondu avec celui d’un SAVS ou d’un SAMSAH qui intervient en soutien social ou médicosocial mais n’assure pas une présence et une régulation de la vie de la structure au quotidien. Il manque des structures adaptées pour sortir les personnes de la rue. Les personnes qui vivent à la rue ont des problématiques psychiques lourdes, parfois préexistantes mais toujours fortement aggravées par la vie à la rue. Elles ont besoin de temps et de sécurité pour pouvoir envisager une réinsertion qui ne peut pas être séparée du soin. La situation particulière de ces exclus « médico-sociaux » appelle la création de structures adaptées. La pension de famille / maison relais, pour peu que l’on fasse sauter le verrou qui y a été introduit, pourrait être une réponse pour une partie d’entre eux. Cependant ce dispositif, qui s’adresse à des personnes stabilisées et ayant un certain niveau d’autonomie, ne pourra pas répondre à l’ensemble des besoins des personnes issues de la rue, et en particulier les plus « cassées ». Ces personnes ne peuvent pas non plus être accueillies à l’hôpital, qui n’assure plus de mission d’hébergement de long terme et n’est pas adapté à leur spécificité. Le témoignage du docteur ZUCCA, à partir de son expérience des populations touchées par le Samu social de Paris, fait apparaître la nécessité de structures adaptées à des patients moins autonomes. Le docteur ZUCCA préconise 4 ou 5 types de structures de quartier, avec des modes de fonctionnement et des projets adaptés pour tenir compte de la diversité des personnes concernées. La différence entre les structures ne relèverait pas de critères psychiatriques ni de critères sociaux, mais du niveau d’autonomisation de la personne. -------------------------------------------------------------------------------- Des unités de quartier adaptées aux différents niveaux d’autonomie des personnes à la rue. (Préconisations du docteur Sylvie ZUCCA). « Ces petites unités de quartier regrouperaient au maximum une quinzaine de personnes hébergées. Disposées dans chaque arrondissement de Paris - et, au sein de l’arrondissement, dans plusieurs quartiers - ces petites unités seraient situées dans des espaces prévus à cet effet, comprenant local collectif, chambre, et lieux d’échanges ouverts sur le quartier tels qu’ateliers divers (ergothérapie, écriture, théâtre, bricolage). L’architecture de ces espaces devra être prise en compte, afin qu’espaces de soins, espaces intimes et espaces d’échange puissent coexister sans se superposer [...]. « Les unités les plus lourdes ressembleraient, en plus petit, à ce que sont aujourd’hui les centres d’hébergement : rassemblant les personnes les plus cassées et dépendantes depuis de longues années, elles devraient être celles qui comporteraient le moins de pensionnaires. Entièrement axées autour de la prise en compte des facteurs de dépendance au niveau du corps et du langage, ces unités de soin auront comme objectif de tenter de redonner une perception des fonctions du corps comme Corps propre (au sens littéral et figuré) appartenant à la personne. [...] Ensuite viendraient les unités de quartier pour personnes certes très dépendantes, mais pour lesquelles une accroche semble possible avec le monde extérieur, que ce soit par un lien rendu possible avec les familles ou des tiers implicables, vis à vis desquels l’unité de quartier servirait de sas entre l’hébergé et le monde extérieur [...] Le troisième degré, dans ces unités de quartier, parierait sur un degré supplémentaire d’autonomisation, avec un lien accentué au niveau d’échanges possibles de services rendus au niveau du quartier, tels que nettoyages des rues, entretien de jardins, animation de quartier en lien avec la Mairie ou des associations diverses de quartier. [...] Enfin, aux niveaux les plus élevés dans l’échelle d’autonomie, deux autres types d’unités de quartier permettraient d’imaginer un mode de vie plus axé sur une vie extérieure et un peu socialisée, permettant de se réapproprier plus activement qu’ils ne le font actuellement identité (et papiers), aides sociales et gestion de ces aides [..]. Dans l’unité la plus autonome, il s’agira d’aider ceux pour lesquels une démarche positive sociale a été réalisée - retour vers un travail, la famille, une vie en appartement - on suivra alors avec une attention particulière les moments décisifs de franchissement de seuil vers une vie normale [...] » -------------------------------------------------------------------------------- Tous ne parviendront pas à une « vie normale » au sens où nous l’entendons couramment, mais tous ont droit à une vie digne et ils n’y accèderont que si l’on prend en compte à la fois leur état de malade et leur situation de grands marginalisés sociaux. Aujourd’hui, ces personnes sont « en panne » dans un dispositif d’hébergement dit « d’urgence » qui ne peut leur proposer qu’un abri très temporaire, au mieux assorti d’un soutien social et de quelques soins dont le suivi est particulièrement difficile du fait de leur vie à la rue. Cet hébergement retarde mais ne peut arrêter le processus de dégradation physique et psychique qui les conduit progressivement à la perte de leur identité même. Le CHRS leur est inaccessible parce qu’elles ne sont pas en état de se projeter dans le temps et de s’imaginer une perspective d’insertion. L’hôpital - que par ailleurs elles rejettent - ne les accueille que dans les périodes de crise et n’est adapté ni à la prise en charge globale de leur problématique, ni à leur besoin de temps. Les appartements associatifs sont mis en difficulté par l’exigence d’autonomie institutionnelle. La plupart des associations ont été créées à l’initiative des secteurs psychiatriques. Elles portent des interventions que les hôpitaux et CMP ne peuvent ou ne veulent pas porter eux-mêmes, mais qui sont indispensables à la bonne réalisation de leurs missions, et elles ont besoin de leur aide en financement et en personnel. Or il leur est aujourd’hui opposé la nécessité d’une véritable autonomie institutionnelle afin d’éviter le reproche de la gestion de fait. Beaucoup d’associations se trouvent ainsi bloquées dans leur activité parce qu’on leur fait grief d’une trop grande proximité avec la structure qui, pourtant, les a créés et est directement intéressée à leur action. Il leur est demandé de présenter un conseil d’administration dont ni le président, ni la majorité des membres ne seront issus de l’équipe du secteur médical. Certes la recherche d’une implication élargie de personnes physiques, de représentants de collectivités ou d’institutions, est en soi une excellente chose. Cependant le partenariat ne se décrète pas. L’interdiction qui est faite aux secteurs psychiatriques de gérer eux-mêmes ce type d’outils constitue donc une réelle difficulté et un élément de démobilisation pour les équipes. Les critères d’intervention des aides excluent les personnes jugées insuffisamment handicapées ou ne se reconnaissant pas comme telles. Les associations gestionnaires d’appartements se heurtent à la difficulté d’assurer la prise en charge d’interventions de soutien qui sortent du champ d’intervention d’un infirmier ou d’un travailleur social mais relèvent d’une aide à la vie quotidienne : « savoir quoi acheter, décider du menu, s’organiser, faire un peu de cuisine pour manger équilibré » [3]. Une association constate que si un malade a pu obtenir une allocation compensatrice pour tierce personne, c’est parce qu’il avait également un handicap physique. Malheureusement le seul handicap psychique ne permet pas assez souvent d’obtenir une décision de prise en charge par la COTOREP. La même question se pose pour l’intervention des SAVS et des SAMSAH, qui sont également en charge des personnes désignées par la COTOREP. Or le déni de la maladie fait que des personnes restent en dehors de ces procédures. Elles sont néanmoins atteintes de troubles qui, parce qu’ils affectent leur rapport avec les autres, les handicapent dans l’accès ou le maintien dans un logement ordinaire. Les bailleurs et les travailleurs sociaux sont souvent désarmés face aux situations d’exclusion et d’impasse sociale créées par la maladie. Ceci conduit fréquemment à ce que l’intervention médicale et sociale adaptée ne puisse être mise en place qu’après que la dégradation de l’état de santé de la personne ait entraîné son hospitalisation d’office. Il n’existe pas de dispositif spécifique permettant d’aider les proches de la personne malade et les acteurs sociaux qui sont en contact avec elle pour l’amener à des démarches qui lui permettront la mise en place de soins. Seuls les partenariats développés au plan local, lorsqu’ils ont été construits et organisés, permettent aux acteurs de disposer d’éléments pour agir. La méconnaissance réciproque des acteurs fait obstacle au partenariat. Toute l’action engagée depuis 1990 autour des plans départementaux pour le logement des personnes défavorisées a permis de développer une connaissance mutuelle entre les acteurs de l’action sociale, notamment associatifs, et ceux du logement social. Les échanges sont réguliers entre les différents réseaux, que ce soit au niveau national ou au niveau local et si tout est loin d’être parfait, il faut souligner l’avancée considérable que représente cet acquis. Les acteurs de la santé mentale en sont cependant, à quelques exceptions locales près, restés à l’écart, et ceci constitue un handicap très important pour le développement des outils adaptés aux besoins de logement des malades mentaux Les associations créées par les secteurs psychiatriques qui, faute de pratique du partenariat avec le secteur HLM, ont développé des appartements associatifs dans le parc privé rencontrent des difficultés juridiques : Si l’association est propriétaire (ou titulaire d’un bail emphytéotique), le malade aura un statut de locataire, ce qui lui donnera droit au maintien dans les lieux conformément aux dispositions du droit commun (loi du 6 juillet 1989). Si l’association est locataire, elle ne sera autorisée à sous-louer qu’aux conditions de durée du bail qu’elle a souscrit. Il y a donc une réelle difficulté à concilier le projet social, qui est généralement celui d’un accueil temporaire, avec le respect de ces obligations légales applicables aux logements privés. Il faut également souligner que tout hébergement temporaire ne peut fonctionner que si les personnes qui sont aptes à le quitter accèdent effectivement à un logement autonome. On retrouve là une situation commune à toute sous-location à vocation sociale, elle est cependant ici aggravée par cette méconnaissance mutuelle des acteurs : Les bailleurs sociaux connaissent mal le handicap psychique, ils appréhendent ses manifestations et ils ont de ce fait souvent réticents à accueillir des personnes susceptibles d’être causes de problèmes de voisinage difficiles à gérer. Ils ne savent pas quel soutien ils pourront obtenir du secteur médical, à qui ils peuvent s’adresser et ils craignent d’être laissés seuls pour gérer les difficultés si elles surviennent. Les associations gestionnaires des logements thérapeutiques ou associatifs dédiés aux malades mentaux manquent de connaissance des réseaux de l’accès au logement social, qu’il s’agisse de faire appel au contingent préfectoral, de défendre un dossier auprès du bon interlocuteur chez le bailleur, d’utiliser l’accord collectif départemental, de mobiliser le FSL, etc. Cette méconnaissance réciproque n’est pas seulement une difficulté pour le fonctionnement de formules spécifiques telle que les appartements associatifs, elle est aussi un obstacle pour permettre une intervention coordonnée et adaptée des différents intervenants face à la survenue de troubles chez des personnes déjà logées. Il faut donc se réjouir que le plan PSM ait prévu de « développer les conventions entre les bailleurs, les réseaux associatifs, les services médico-sociaux et psychiatriques pour prévoir l’accompagnement des personnes et le conseil aux organismes. » La programmation des outils permettant d’assurer le droit au logement des malades mentaux relève de différents documents. Les outils que nous avons passés en revue reflètent une complexité qui renvoie à la diversité des personnes et des situations à prendre en compte : le besoin de prise en charge médicale est plus ou moins lourd ; l’aptitude à vivre de façon autonome est plus ou moins grande ; pour certaines personnes la maladie mentale ne s’est pas accompagnée de la perte des liens familiaux et relationnels, d’autres au contraire sont totalement isolées ; certaines ont besoin d’un logement qui leur soit propre, d’autres ont besoin du cadre relationnel d’une structure collective ; certaines avanceront mieux si elles vivent avec des personnes qui ont à faire face à un handicap analogue, d’autres au contraire se porteront mieux si elles ne vivent pas parmi des malades. A cette diversité des besoins doit correspondre une diversité des outils, laquelle renvoie à son tour à une diversité administrative : des statuts différents, des réglementations différentes et des financeurs différents. Ceci se traduit en termes de documents de programmation : le plan départemental d’action pour le logement des personnes défavorisées (PDALPD) dès lors que l’on a besoin du FSL ou de logements adaptés, le programme local de l’habitat (PLH) qui établit, au niveau intercommunal, les objectifs de production de logements sociaux et d’hébergement, le schéma d’accueil d’hébergement et d’insertion (SAHI) pour les structures d’hébergement, le schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale, le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). A chacun de ces documents correspond une aire géographique, un pilotage et une politique propres. Or cet éclatement pose la question de la façon dont peut être assurée la prise en compte cohérente des besoins liés à la maladie mentale. Il s’agit à la fois d’organiser la complémentarité de l’offre entre des outils relevant des différents plans et de rendre possible le développement d’outils qui font appel à la conjugaison de moyens d’origine différente. Le plan PSM, en ce qu’il prévoit la mise en place de méthodes et de procédures permettant d’évaluer les besoins aux niveaux national, régional et départemental, peut aider à avancer. Il sera important cependant que cette évaluation ne se limite pas aux besoins renvoyant à des structures médicales ou médico-sociales mais porte bien sur l’ensemble des besoins de logement « accompagné » afin de pouvoir déboucher sur une programmation cohérente des outils relevant des différents schémas. Faute de cela on se trouve fréquemment avec des outils utilisés par défaut. Alors que l’orientation vers un type de structure ou un autre ne devrait dépendre que des caractéristiques de la situation de la personne, elle est dans les faits fortement contrainte par les limites de l’offre existante : maintien en hospitalisation de personnes qui vivraient mieux dans une structure médico-sociale, recours au logement associatif pour des personnes qui nécessiteraient une prise en charge plus importante... Il est également nécessaire que cette évaluation trouve une déclinaison au niveau intercommunal afin de pouvoir être intégrée dans les PLH et de constituer un élément d’une dynamique locale de développement du partenariat. 3. Les propositions du Haut Comité > 3.1 Trois principes directeurs pour une prise en compte globale des personnes atteintes de troubles psychiques « L’approche visant à prendre en charge de manière globale un état de santé mentale défavorable, et prenant en compte les besoins multiples, sanitaires et sociétaux, de la personne constitue le principe fondateur du nouvel élan donné à la psychiatrie et à la santé mentale, en dépassant une approche jusqu’alors souvent centrée sur les structures au profit d’une approche centrée sur les besoins. » Plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008. La nécessité d’une prise en compte globale des besoins de la personne atteinte de troubles psychique est aujourd’hui reconnue et affirmée. Sa mise en œuvre nous semble devoir s’appuyer sur trois grands principes directeurs. 1 er principe directeur : Il revient à l’Etat d’assurer la mise en partenariat des acteurs. On ne peut en rester au constat des bienfaits du partenariat et à un appel à son développement spontané. S’agissant de permettre le logement des personnes atteintes de troubles psychiques, le partenariat n’est pas un plus, il constitue une exigence faute de laquelle il est impossible d’apporter une réponse aux besoins. Dès lors on ne peut se satisfaire de constater que ce partenariat fonctionne de façon intéressante sur certains territoires et qu’il ne fonctionne pas, ou qu’il fonctionne de façon limitée sur d’autres. Certes le partenariat ne se décrète pas, mais il se construit à partir d’une volonté. Le Haut Comité considère qu’il est du devoir de l’Etat d’être le moteur d’une telle construction, à la fois au niveau national et au niveau local. 2 e principe directeur : Le développement de l’offre destinée aux handicapés psychiques doit être intégré dans les politiques de l’habitat. Le trouble psychique entraîne des besoins spécifiques en matière de logement. Il convient d’assurer la prise en compte de ces besoins spécifiques dans les politiques de l’habitat, qu’elles soient pilotées au niveau national, départemental ou intercommunal. 3 e principe directeur : Toutes les difficultés de logement liées au trouble psychique doivent être prises en compte. Nous avons constaté les défaillances dans la prise en compte de certains publics : d’un côté les personnes à la rue, qui sont traitées d’abord comme des exclus sociaux alors qu’elles sont tout autant de grands malades, et de l’autre côté les personnes dont le trouble psychique n’est pas reconnu comme suffisant pour justifier de l’octroi d’une aide de compensation mais qui néanmoins, sont suffisamment handicapées pour ne pas être en mesure de se loger sans aide appropriée. Il est essentiel que la politique menée prenne en compte l’ensemble des personnes dont l’état de santé mentale est un handicap pour l’accès ou le maintien dans un logement, quel que soit le niveau de leur invalidation. Les principes directeurs énoncés plus haut nous conduisent à proposer neuf mesures susceptibles d’être mises en œuvre rapidement pour faire avancer la prise en compte des besoins de logement des personnes atteintes de troubles psychiques. 1 ère mesure : Autoriser la création de maisons-relais dédiées aux handicapés psychiques. Le Haut Comité demande la modification de l’instruction du 11 mars 2003 relative aux maisons-relais afin de permettre la création de structures entièrement dédiées aux handicapés psychiques qui sont demandées par les associations et correspondent à un réel besoin. 2 e mesure : Promouvoir des structures adaptées pour permettre la sortie de la rue des grands exclus. Le Haut Comité estime qu’on ne peut pas se satisfaire, pour les personnes qui vivent installées à la rue, ou alternant la rue et des hébergements de nuit dans des centres dits d’urgence, de la fiction de la perspective du passage en CHRS puis en logement ordinaire. Ces personnes ne se définissent pas uniquement par une situation de marginalisation : elles sont aussi de grands malades. Leur sortie de la rue et leur accès à une vie digne ne sera pas possible sans la mise en place d’une offre adaptée associant le soin psychiatrique, l’hébergement durable et la démarche d’insertion. Le Haut Comité préconise le développement de petites unités utilisant le cadre des établissements médico-sociaux et adaptées aux différents niveaux d’autonomie des personnes concernées. 3 e mesure : Assouplir les critères d’octroi des aides de compensation. Il est nécessaire de permettre l’attribution plus souple des aides, qu’il s’agisse de la prise en charge par les SAVS et SAMSAH ou de l’octroi d’une allocation compensatrice permettant de rémunérer une aide à la vie quotidienne. Il conviendrait pour cela de sensibiliser les nouvelles Commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées à la spécificité du handicap psychique. 4 e mesure : Associer les acteurs du logement et de l’insertion sociale au travail des maisons départementales des personnes handicapées. Cette mesure, qui bénéficierait à l’ensemble des handicapés quelle que soit la nature de leur handicap, contribuerait à permettre à ces maisons de jouer pleinement le rôle qui leur a été dévolu par la loi du 11 février 2005 sur l’égalité des droits et des chances : « assurer à la personne handicapée et à sa famille l’aide nécessaire à la formulation de son projet de vie, l’aide nécessaire à la mise en œuvre des décisions prises par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, l’accompagnement et les médiations que cette mise en œuvre peut requérir. » 5 e mesure : Recourir davantage aux appartements de coordination thérapeutiques. Si les appartements associatifs sont une formule qui peut apporter des prestations comparables, dès lors qu’un soutien médico-social est apporté, soit par un CMP soit par un SAMSAH, leur développement voire leur maintien est aujourd’hui conditionné à l’existence d’associations entièrement autonome, ce qui, dans beaucoup de secteurs, demandera du temps. Le Haut Comité demande que l’on ait recours à la formule des appartements de coordination thérapeutique chaque fois que les conditions du développement d’appartements associatifs ne sont pas réunies . 6e mesure : Actualiser les PDALPD pour intégrer les besoins des handicapés psychiques. Le plan PSM recommande la prise en compte des besoins des personnes souffrant de troubles psychiques dans l’élaboratio n des PDALPD . Compte-tenu cependant du rythme d’élaboration et de révision des PDALPD, le Haut Comité préconise, pour les plans dont la révision n’est pas en cours, de procéder par un avenant au plan existant. L’objectif pourrait être fixé de garantir la prise en compte des besoins des personnes souffrant de troubles psychiques dans chaque plan départemental d’ici à la fin de l’année 2006. 7 e mesure : Intégrer les besoins des handicapés psychiques dans les PLH. Les programmes locaux de l’habitat (PLH) constituent les outils de référence pour la conduite des politiques de logement au niveau des agglomérations. Ils déterminent en particulier la délégation des aides à la pierre (logement et structures d’hébergement). L’article L.302-1 du code de la construction et de l’habitation stipule que ces documents tiennent compte « de l’évolution des besoins des habitants actuels et futurs » ainsi que « des dispositions du PDALPD ». Il est nécessaire que l’Etat s’assure de la prise en compte effective des besoins spécifiques des handicapés psychiques dans les PLH. Ces programmes sont par ailleurs le moyen de développer une implication des élus qui est essentielle à la réussite de la démarche de prise en charge globale des besoins.. 8 e mesure : Instituer une conférence territoriale annuelle de l’insertion des malades mentaux. La conférence territoriale se réunirait une fois par an en réunion plénière à l’initiative de l’Etat. Elle comprendrait : Cette conférence : procèderait à une analyse partagée des besoins, assurerait la mise en cohérence des différentes politiques, définirait un programme de développement de la connaissance mutuelle des acteurs de terrain pouvant prendre différentes formes : élaboration d’outils d’information, organisations de réunions, développement de formations (cf ci-après). Cette conférence fonctionnerait au niveau départemental. Elle serait complétée par une conférence au niveau intercommunal, au moins pour les agglomérations dotées d’un PLH. 9 e mesure : Développer des formations inter-institutionnelles. Les besoins de formation ne concernent pas uniquement les personnels des services d’accompagnement spécialisés. La connaissance de la maladie mentale est un élément essentiel pour toute personne susceptible d’être au contact de handicapés psychiques et plus largement, de personnes souffrant de troubles psychiques. C’est le cas des travailleurs sociaux de secteur ou ceux des centres d’hébergement, des personnels de gestion des bailleurs sociaux, des personnels des services recevant du public, des bénévoles des associations... En leur permettant de mieux comprendre et d’anticiper les comportements, cette formation les aidera à adapter leur attitude ainsi le cas échéant qu’à assurer une médiation avec le reste de la population. Le Haut Comité préconise l’organisation de formations au niveau local et de façon inter-institutionnelle, ce qui constituerait également l’un des outils de la construction du partenariat. Conclusion Si le logement est devenu, au fil des ans, une sinon « la » préoccupation majeure des acteurs de l’insertion, c’est qu’il n’y a pas seulement exclusion du logement, mais aussi exclusion par le logement. Droit fondamental reconnu par le législateur, l’accès à un logement décent et indépendant en conditionne en effet beaucoup d’autres. Son absence met en cause la sécurité, la santé physique et psychique, la scolarité et l’épanouissement des enfants ; elle s’oppose à la vie familiale et rend particulièrement difficile l’obtention d’un emploi ou l’exercice de la citoyenneté. Or ce droit proclamé fonctionne en réalité comme un simple objectif de l’action publique. Cet objectif guide le Gouvernement, qui prend chaque année de nouvelles mesures et fait voter par le Parlement de nouvelles lois. Il inspire également les politiques de nombreuses collectivités territoriales. Malgré cela, le Haut Comité enregistre année après année un nombre plus important de personnes en difficulté et le développement des situations d’urgence non résolues. Il constate la persistance de blocages structurels qui contrarient l’efficacité des dispositifs. Si l’objectif du droit au logement n’est pas atteint, s’il semble même parfois s’éloigner pour les personnes les plus fragiles, c’est parce qu’il est victime des trois processus d’exclusion que nous avons analysés dans ce rapport : la pauvreté, qui crée encore plus d’obstacles au logement lorsqu’elle s’accompagne d’éléments de vulnérabilité tels que les troubles psychiques, les marchés, qui connaissent de forts mouvements des prix, rejetant davantage de ménages vers un secteur HLM dont le rythme de croissance ne peut pas assurer la compensation, la ségrégation spatiale, qui exclut de certaines villes et de certains quartiers les populations les plus pauvres et les plus exposées aux discriminations. Le droit au logement, s’il est bien un « droit », doit constituer pour le citoyen une protection contre ces processus d’exclusion. Ceci suppose qu’il ne soit plus défini simplement comme un objectif à atteindre, mais qu’il constitue désormais une contrainte de l’action publique, imposant sa logique au cœur de toutes les politiques, nationales et locales, qui conditionnent le développement d’une offre de logements accessibles aux citoyens les plus défavorisés. Tel est le sens du droit au logement opposable pour lequel nous proposons l’élaboration d’une stratégie, fondée sur l’obligation de résultat. Si nous nous sommes efforcés d’aller plus loin dans l’analyse et les propositions que dans les rapports précédents, il est bon de rappeler que, sur le fond, le constat posé par le Haut Comité est ancien. Notre 3 e rapport, remis au Président de la République il y a maintenant dix ans, en décembre 1995, s’intitulait déjà « Droit au logement : du devoir de solidarité à l’obligation de résultat. » La non mise en œuvre du droit au logement est incompréhensible pour les citoyens, ceux qui en sont victimes mais aussi les autres. Notre pays ne sort pas d’une guerre, il n’a pas été dévasté par un ouragan et sa richesse par habitant, l’une des plus élevées au monde, est supérieure à ce qu’elle n’a jamais été. Dès lors, la tenue en échec d’un droit fondamental maintes fois affirmé et réaffirmé par le Gouvernement et par la loi n’est pas seulement cause de souffrances, parfois de drames, qui touchent les individus, elle ne porte pas seulement atteinte à la cohésion sociale, elle affecte également la crédibilité de nos institutions. C’est pour toutes ces raisons que le Haut Comité propose que les pouvoirs publics s’engagent dans la voie de l’obligation de résultat. Haut comité pour le logement des personnes défavorisées