Adolescent suicidaire rapport de stage ados suicide Suisse romande adolescence

 

Adolescent suicidaire rapport de stage ados suicide Suisse romande adolescence, un rapport de stage de Celine Terraz sur la problématique de l'adolescence en suisse romande.   Plusieurs raisons motivent le choix de ce sujet de mémoire, elles sont d’ordre social, personnel et professionnel. La raison d’ordre social s’explique par le fait que j’ai vécu mon enfance et mon adolescence dans un village de montagne d’environ 2'800 habitants. La petitesse de ce dernier permet d’être facilement au courant de la vie des habitants. Les mariages, les naissances ou les décès sont généralement connus par les villageois, contrairement aux milieux citadins où la population vit plus anonymement. Pendant mon adolescence, j’ai été sensible et interpellée du nombre de décès par suicide. Je me suis demandée, pourquoi ces personnes avaient commis cet acte ? Et pourquoi elles avaient préféré la mort à la vie ? Ces interrogations sont restées sans réponse, camouflées par le silence régnant dans la famille et les proches. La raison d’ordre personnel rentre en ligne de compte par le fait que j’ai côtoyé des jeunes adultes dont la vie n’avait plus raison d’être, ces conversations m’ont rendues perplexe, car cesser de vivre signifie mourir. La mort est un sujet peu abordé dans notre société ; elle est probablement appréhendée en raison des souffrances précédant la mort, du deuil traversé par les personnes vivant la séparation de l’être aimé, et des interrogations philosophiques portant sur l’immortalité de l’âme. Le mal-être de ces jeunes adultes a suscité mes interrogations sur le suicide et les tentatives de suicide. La raison d’ordre professionnel découle des stages pratiques effectués pendant ma formation d’éducatrice spécialisée, où j’ai rencontré des adolescents parlant de leurs souffrances, de leur solitude et de leur désir de mort. Mise à part mon écoute, je ne savais pas quelle démarche entreprendre avec eux. J’ai trouvé un bon écho auprès de mes collègues dans les institutions de stage, toutefois je les ai sentis aussi démunis que moi. Les deux points suivants abordent les buts de la recherche et la méthode de travail. Le site educh.ch qui développe trois aspects Education Formation et Emploi en Suisse romande.  Les filières de formations sociales, la formation à distance et en ligne, la formation continue, la formation professionelle, l'éducation spécialisée et ses outils d'intervention, l'emploi dans le domaine social, Interventions éducatives dans les institutions et les familles. Vous trouverez aussi des annonces et des offres d'emploi en Suisse romande Voici un formulaire pour vous faciliter la vie, vous pouvez en effet posez vos questions en ligne et si vous laissez votre adresse email je vous répondrais directement. 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TABLE DES MATIERES

Introduction

Plusieurs raisons motivent le choix de ce sujet de mémoire, elles sont d’ordre social, personnel et professionnel.

La raison d’ordre social s’explique par le fait que j’ai vécu mon enfance et mon adolescence dans un village de montagne d’environ 2'800 habitants. La petitesse de ce dernier permet d’être facilement au courant de la vie des habitants. Les mariages, les naissances ou les décès sont généralement connus par les villageois, contrairement aux milieux citadins où la population vit plus anonymement.

Pendant mon adolescence, j’ai été sensible et interpellée du nombre de décès par suicide. Je me suis demandée, pourquoi ces personnes avaient commis cet acte ? Et pourquoi elles avaient préféré la mort à la vie ? Ces interrogations sont restées sans réponse, camouflées par le silence régnant dans la famille et les proches.

La raison d’ordre personnel rentre en ligne de compte par le fait que j’ai côtoyé des jeunes adultes dont la vie n’avait plus raison d’être, ces conversations m’ont rendues perplexe, car cesser de vivre signifie mourir. La mort est un sujet peu abordé dans notre société ; elle est probablement appréhendée en raison des souffrances précédant la mort, du deuil traversé par les personnes vivant la séparation de l’être aimé, et des interrogations philosophiques portant sur l’immortalité de l’âme. Le mal-être de ces jeunes adultes a suscité mes interrogations sur le suicide et les tentatives de suicide.

La raison d’ordre professionnel découle des stages pratiques effectués pendant ma formation d’éducatrice spécialisée, où j’ai rencontré des adolescents parlant de leurs souffrances, de leur solitude et de leur désir de mort. Mise à part mon écoute, je ne savais pas quelle démarche entreprendre avec eux. J’ai trouvé un bon écho auprès de mes collègues dans les institutions de stage, toutefois je les ai sentis aussi démunis que moi. Les deux points suivants abordent les buts de la recherche et la méthode de travail.

La tentative de suicide d’un adolescent démontre un refus de vivre dans les conditions actuelles de sa vie. Sa souffrance est aux limites de l’insupportable. La mort est pour lui plus intéressante que la vie. Qu’est-ce que le canton de Vaud met en place comme infrastructure pour le suivi de ces jeunes ? Comment en est-il arrivé là ? Quel est le rôle de l’éducateur dans l’accompagnement ? Voilà trois questions qui m’interpellent et guident cette recherche.

J’ai désiré choisir un sujet de mémoire utile pour la suite de mon parcours professionnel en tant qu’éducatrice travaillant avec des adolescents. Utile, dans le sens que l’élaboration de ce travail de diplôme permette d’approfondir mes connaissances : des services disponibles dans le canton de Vaud, des adolescents , de moi-même et m’offre des pistes de travail. Concrètement, que puis-je faire pour éviter des conduites suicidaires ?

Cette recherche a aussi pour but de sensibiliser les familles et les professionnels sur la problématique des tentatives de suicide. Chacun d’entre nous peut être confronté à des adolescents à conduites suicidaires.

J’ai intitulé ce travail de recherche : Prises en charge des adolescents suicidants dans le canton de Vaud : descriptifs des centres et unités d’accompagnement psychiatriques et réflexions sur l’approche éducative. Je tiens à préciser que ce mémoire traite seulement les tentatives de suicide visibles, c’est-à-dire non déguisées au contraire de la prise de drogues, du manque de soin de sa personne ou encore de la prise de hauts risques mettant en danger la vie de l’adolescent.

Ce travail comporte trois parties. La première est descriptive, elle présente tout d’abord les services psychiatriques du canton de Vaud, puis l’étude comparative de ces derniers. Une deuxième partie, dite théorique, offre des informations sur le suicide, les tentatives de suicide, l’adolescence et les conduites suicidaires chez l’adolescent. Pour finir, je développe dans la partie pratique des pistes de travail concrètes pour l’éducateur.

Voici encore quelques données sur la présentation de ce travail. Premièrement, j’ai décidé d’utiliser le masculin pour parler des adolescent(e)s à conduites suicidaires, même si ce comportement concerne davantage de filles. Deuxièmement, plusieurs tableaux sont présentés dans cette recherche ; si leur provenance n’est pas citée, ils sont de ma création. Et troisièmement, je tiens à préciser qu’à des fins pratiques, j’utilise des abréviations à la place de dénominations complètes. Pour plus de clarté, Voici une liste des abréviations avec leur signification :

AEMO : Action Educative en Milieu Ouvert

AI : Assurance Invalidité

ATEMA : Accueil et Traitement de l’Enfant Maltraité et Abusé

CHUV : Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

CPDJ : Centre Psychothérapeutique de Jour pour Enfants

CTJA : Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents

DAMPS : Division Autonome de Médecine Psychosociale

DPP : Division de Pédopsychiatrie

DSAS : Département de la Santé et de l’Action Sociale

DUPA : Département Universitaire de Psychiatrie Adulte

GHRV : Groupement des Hôpitaux Régionaux Vaudois

HEL : Hôpital de l’Enfance de Lausanne

PPP : Policlinique de Pédopsychiatrie

SEI : Service Educatif Itinérant

SES : Service d’Enseignement Spécialisé

SMP : Service Médico-Pédagogique

SPC : Service Psychiatrique Centre

SPEA : Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

SPJ : Service de Protection de la Jeunesse

SUPEA : Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

SUPG : Service Universitaire de Psychogériatrie

UHPA : Unité d’Hospitalisation Psychiatrique pour Adolescents

UMSA : Unité Multidisciplinaire de Santé des Adolescents

 

Elle comprend la présentation des centres et unités d’accompagnement psychiatrique du canton de Vaud et leur étude comparative. J’ai choisi ce canton car c’est mon lieu de vie et de formation. En outre, il me semble important, en tant que future professionnelle, de connaître les services avec lesquels je serai amenée à collaborer. Ils offrent tous une prise en charge psychiatrique. Il en existe sûrement d’autres, mais je me suis basée uniquement sur les services qui organisent la psychiatrie vaudoise et dépendent du Département de la Santé et de l’Action Sociale (DSAS).

Pour permettre ces descriptifs, j’ai constitué un questionnaire (cf. annexe 1) interrogeant les services sur le cadre institutionnel, les patients et les prises en charge. J’ai chois ces trois points afin de découvrir au mieux les structures et leurs prestations.

Le canton de Vaud est divisé en quatre secteurs psychiatriques, j’ai donc envoyé un questionnaire aux responsables de chaque secteur. Après une analyse des réponses obtenues, j’ai organisé un entretien avec ces différentes personnes pour compléter les informations. Une copie du descriptif leur a été envoyée par la suite, pour leur permettre d’apporter leurs corrections.

A la suite des descriptifs, j’ai élaboré une étude comparative en reprenant chaque élément décrit. Elle permet d’une part, une analyse des services afin de mettre en évidence les différences et les similitudes, et d’autre part de réfléchir sur les prises en charge médicales.

La partie descriptive a entraîné quelques interrogations. Pour comprendre au mieux les conduites suicidaires et le travail effectué par les services présentés, j’ai décidé de m’appuyer sur une littérature spécifique à ces comportements. Cette partie théorique comporte le suicide, l’adolescence et les conduites suicidaires chez l’adolescent.

Tout d’abord je présente quelques référentiels théoriques sur le suicide. Il me semble important de rappeler divers points de vue ayant traversé notre siècle. Ensuite, je m’attache à développer l’adolescence et toutes les modifications que cette période implique chez l’individu. Nous ne pouvons pas appréhender les tentatives de suicide sans prendre en compte le processus développemental de cette période de la vie. Pour finir, j’aborde les conduites suicidaires chez les adolescents.

Cette dernière partie a pour but d’offrir des pistes de travail aux éducateurs. A la suite de l’apport théorique, je me suis demandée quel était le rôle des éducateurs ? J’ai don cherché une littérature spécifique à l’approche éducative. Comme je n’ai pas trouvé d’ouvrage écrit par des éducateurs sur l’accompagnement d’adolescents suicidaires, j’ai décidé de présenter le modèle d’intervention psychodynamique de J. Mercier. Les propos sont adressés à tous ceux qui se préoccupent des personnes présentant des comportements violents et suicidaires. En plus, l’élaboration de cette recherche, a affiné mes positions sur l’accompagnement d’adolescents suicidaires ; c’est pourquoi je termine ce travail en développant quelques réflexions personnelles sur l’approche éducative.

________________________

Ce chapitre décrit les centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants dans le canton de Vaud. Ce travail permet de relever les possibilités de prises en charge, dès qu’ils ont reçu les soins somatiques par un hôpital après leur passage à l’acte. Nous verrons ensuite les services et leurs prestations. Une liste d’adresses des différentes structures se trouve en annexe (cf. annexe 2, 3).

Les centres et unités présentés sont : Le Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent (SUPEA), l’Unité d’Hospitalisation Psychiatrique pour Adolescents (UHPA), le Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents (CTJA), le service de psychiatrie et de psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey, le Service Médico-Pédagogique (SMP) et le Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent (SPEA).

Chaque structure, mis à part le SUPEA, est présentée en trois points : le cadre institutionnel, les patients et la prise en charge. Je tiens aussi à préciser que seulement le troisième point est spécifique aux adolescents suicidants. Le SUPEA, quant à lui, est uniquement l’organe dirigeant d’une quinzaine de services qui s’occupent d’enfants et d’adolescents, dont le CTJA et l’UHPA. De ce fait, la présentation de ce service diffère, elle comporte : le cadre institutionnel, les buts des services et la prise en charge. Les informations sur le SUPEA sont tirées, non seulement des réponses du questionnaire mais aussi d’un document écrit par O. Halfon et F. Ansermet, qui s’intitule : " Projet de service SUPEA-DPP "

Ce chapitre est introduit par quelques informations sur la répartition de la psychiatrie pour adolescents dans le canton de Vaud, ensuite les services sont présentés individuellement. Je n’ai pas écrit de conclusion à la fin de ces descriptifs, afin d’éviter une répétition des éléments cités dans l’étude comparative qui forme le chapitre suivant.

Le canton de Vaud est divisé en quatre secteurs psychiatriques (cf. annexe 4) : les secteurs Centre, Nord, Est et Ouest.

• Le secteur Centre  s’occupe de la région lausannoise, ainsi que des petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Lausanne. Ce secteur est divisé en trois services : le Département Universitaire de Psychiatrie Adulte (DUPA), le SUPEA et le Service Universitaire de Psychogériatrie (SUPG).
• Le secteur Nord s’étend de la Vallée de Joux jusqu’au lac de Morat sans oublier tous les petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Yverdon. Ce secteur est divisé en deux services : la psychiatrie adulte et psychogériatrie, et le SMP.
• Le secteur Est regroupe la Riviéra, le Pays-d’Enhaut et tous les petits villages avoisinants. L’organe principal se trouve à Vevey. Ce secteur est divisé en trois services : la psychiatrie adulte, la pédopsychiatrie et la psychogériatrie.
• Le secteur Ouest s’étend d’Ecublens jusqu’à Nyon. L’organe principal se trouve à Nyon. Ce secteur est divisé en trois services : le SPEA, la psychiatrie adulte et la psychogériatrie.

Tous les centres d’utilité publique en matière de prise en charge d’adolescents sont sous l’autorité du DSAS. Les secteurs psychiatriques Centre, Nord et Ouest sont sous la direction des institutions, elle-même dirigée par les Hospices Cantonaux qui dépendent du DSAS. Par contre, le secteur psychiatrique Est dépend du Groupement des Hôpitaux Régionaux Vaudois (GHRV). Toutefois, il a été mandaté par le DSAS pour s’occuper de cette partie du canton de Vaud. J’ai crée cet organigramme à partir des données de chaque service

Il existe plusieurs possibilités de prise en charge des adolescents suicidants dans le canton de Vaud, à partir des soins somatiques administrés aux urgences des hôpitaux ; l’hospitalisation, le placement non médical avec ou sans suivi thérapeutique, et le retour à domicile avec ou sans suivi thérapeutique. Afin d’être plus explicite, le graphique ci-dessous illustre ces trois possibilités. Volontairement, je ne cite pas tous les médecins et foyers susceptibles de les prendre en charge, mais uniquement les services psychiatriques ; afin de les faire connaître.

FOYERS MAISON

UHPA (Secteur Centre) SUPEA (Secteur centre)

Hôpital de Cery (Secteur Centre) CTJA (Secteur centre)

Hôpital de Bellevue(Secteur Nord) PPP (Secteur Est)

Hôpital de Nant (Secteur Est) SPEA (Secteur Ouest)

Hôpital de Prangins (Secteur Ouest) SMP (Secteur Nord)

Médecins traitants

• L’hospitalisation

Lorsque l’adolescent présente des troubles psychiatriques sévères, une hospitalisation est organisée avec ou contre son gré. La seule structure fermée spécifique pour les adolescents en état de crise dans le canton de Vaud est l’UHPA, située à Lausanne. Etant donné la capacité d’accueil restreinte de l’UHPA et du nombre de demandes, l’adolescent peut être accueilli dans un hôpital psychiatrique de sa région, c’est-à-dire : l’hôpital psychiatrique de Cery (secteur centre), l’hôpital psychiatrique de Bellevue (secteur Nord), l’hôpital psychiatrique de Nant (secteur Est) et l’hôpital psychiatrique de Prangins (secteur Ouest). Ce dernier cas de figure reste tout de même peu fréquent. Les quatre hôpitaux interrogés ont estimé l’accueil d’adolescents, tous diagnostics confondus, entre cinq et dix par année.

• Le placement non médical

Une tentative de suicide dénote une souffrance chez l’adolescent qui peut être liée à des problèmes familiaux. Dans ces cas-là, le Service de Protection de la Jeunesse (SPJ) est informé et organise avec le médecin de l’hôpital un placement dans un foyer éducatif.

Parfois, un placement suffit à répondre à la tentative de suicide. Toutefois, il peut s’avérer judicieux d’organiser un accompagnement thérapeutique. Dans ce cas, les structures susceptibles de suivre l’adolescent sont : le SUPEA et le CTJA (secteur Centre), le SMP (secteur Nord), la Policlinique de Pédopsychiatrie (PPP) (secteur Est) et le SPEA (secteur Ouest). L’adolescent peut aussi être suivi par un médecin traitant privé.

• Le retour au domicile

La troisième possibilité est le retour à domicile avec ou sans suivi thérapeutique, cependant cet accompagnement est ardemment conseillé par les médecins ayant suivi l’adolescent à l’hôpital. Les structures susceptibles d’offrir ce suivi thérapeutique sont les mêmes que pour le placement non médical.

Le SUPEA et la Division de Pédopsychiatrie de l’Hôpital de l’Enfance (DPP) organisent la pédopsychiatrie publique du secteur centre. De ce fait, ils font partie du Service Psychiatrique Centre (SPC).

Ces deux services, distincts sur le plan administratif et qui travaillent en coordination sur le plan clinique, sont divisés en trois unités, présentées ci-dessous : les unités A, B et unités transverses (cf. annexe 3). Chaque unité est sous la responsabilité d’un professeur. Environ 180 personnes travaillent, à temps complet ou partiel, dans ces trois services.

Cette unité regroupe les services suivants :

• Consultation du Bugnon
• Consultation des Jeunes ; possibilités de venir faire des consultations les lundi et Jeudi sans rendez-vous de 16h00 à 19h00, il est quand même conseillé de fixer un rendez-vous pour éviter une trop longue attente.
• Consultation Passerelle
• Centre Thérapeutique de Jour pour Enfants
• CTJA
• UHPA
• Atelier Thérapeutique du Soir pour Enfants
• Jardin d’Enfants Thérapeutique " Marcotte "

J’ai choisi de décrire spécialement dans cette recherche le CTJA et l’UHPA, car ils accueillent spécifiquement des adolescents.

L’unité B regroupe les services suivants :

• Service de Pédopsychiatrie de Liaison, site Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)
• Service de Consultation et de Liaison, site de l’Hôpital de l’Enfance de Lausanne (HEL)
• Centre de Soins HEL
• Centre Psychothérapeutique de Jour HEL
• Centre Psychothérapeutique " Le Bercail "

Les unités transverses regroupent les services suivants :

• Recherche et bibliothèque
• Accueil et Traitement de l’Enfant Maltraité et Abusé (ATEMA)
• Unité de Thérapie Familiale

Les buts du SUPEA et de la DPP sont d’offrir des soins de pédopsychiatrie pour le secteur centre du canton de Vaud, de former des professionnels et de faire de la recherche. Ces soins peuvent être offerts au travers de consultations ambulatoires, d’hospitalisations et du service de garde.

• Le service ambulatoire englobe les consultations, les centres de jour, le Service de Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, l’atelier Thérapeutique du Soir pour Enfants et le jardin d’Enfants Thérapeutique " Marcotte ". Le service des consultations ambulatoires est réparti en trois sites pour faciliter l’accessibilité géographique. Il y a les consultations du Bugnon et consultations des Jeunes (pour l’Est lausannois), les consultations Passerelle et le service de consultation et de liaison, site HEL (pour l’Ouest lausannois). Les centres de Jour sont les suivants : le Centre Thérapeutique de Jour pour Enfants, le Centre de Soins HEL, le CTJA et le Centre Psychothérapeutique de Jour HEL.
• Les consultations du Bugnon sont spécialisées pour les adolescents. Passerelle s’occupe plus de la psychiatrie sociale et dans la communauté. Quant à la Pédopsychiatrie de liaison, elle travaille au CHUV et à l’hôpital de l’Enfance. En outre, elle travaille en collaboration avec différents services du CHUV qui s’occupent de la petite enfance.
• L’hospitalisation en pédopsychiatrie est prise en charge par le HEL et le Centre Psychothérapeutique " Le Bercail " pour les enfants à troubles psychiatriques graves. Quant aux adolescents, l’hospitalisation psychiatrique est prise en charge par l’UHPA.
•  
• Le service de garde est pris en charge par un médecin responsable et un assistant. Ils sont appelés en cas d’urgence et spécialement en dehors des heures de consultation du service de pédopsychiatrie de liaison du CHUV.

La formation des professionnels est diverse. Il existe une formation prégraduée et une formation postgraduée. La formation prégraduée, comme l’intitule le SUPEA, se déroule sur deux jours et met l’accent sur les présentations cliniques de patients. En ce qui concerne la formation postgraduée, elle regroupe les formations clinique, didactique et personnelle. La formation clinique se donne au travers du travail clinique direct et des supervisions par le chef de clinique et le médecin-cadre. La formation didactique se passe sur deux ans, à raison de deux heures par semaine. Les thèmes des cours sont spécifiques à la psychiatrie et la psychothérapie d’enfants et d’adolescents. La formation personnelle regroupe les thèses, travaux de synthèse clinique théorique et de recherche et les supervisions individuelles de psychothérapies.

Les recherches font partie des buts des deux services. Elles sont nombreuses et se basent essentiellement sur des problèmes liés au développement de l’enfant et de l’adolescent.

Etant donné le nombre important des prises en charge de tous les services, dirigés par le SUPEA, je me suis attachée à décrire uniquement les possibilités de prise en charge d’un adolescent suicidant à la suite des soins somatiques offerts par le service des urgences du CHUV.

Lors d’une tentative de suicide, le service des urgences du CHUV appelle pour les 13 à 16 ans, soit le service de pédopsychiatrie de liaison du CHUV ou le service de garde du SUPEA et de la DPP. Pour les adolescents de 16 à 18 ans, les urgences contactent la Division Autonome de Médecine Psychosociale (DAMPS). Le service appelé se déplace, et fait une évaluation de la situation avec le patient, et si possible ses parents. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant du service pour mettre en place la suite de la prise en charge. Elle peut différer d’un adolescent à l’autre ; elle dépend des risques suicidaires, de leur contexte social et des facteurs déclenchants de la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prises en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents au domicile, hospitalisés, ou placés dans un foyer.

Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et dotés d’une psychopathologie sévère.

Voici les diverses prises en charge possibles (cf. tableau 3, p. 13) :

• Retour à domicile :

- avec un suivi thérapeutique par un des services du SUPEA, c’est-à-dire les consultations du

Bugnon, de la Passerelle ou du service de Pédopsychiatrie de liaison du CHUV pour une

continuité de la prise en charge après l’évaluation ;

- avec un suivi thérapeutique par la DAMPS ;

- avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant ;

- et prise en charge journalière par le CTJA ;

- sans suivi thérapeutique ;

• Prise en charge dans un foyer :

- avec un suivi thérapeutique par un des services du SUPEA ;

- avec un suivi thérapeutique par la DAMPS ;

- avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant ;

- et prise en charge journalière par le CTJA ;

- sans suivi thérapeutique ;

• Hospitalisation :

- à l’UHPA ;

- à l’hôpital de Cery, si plus de place à l’UHPA.

Généralement, les services du SUPEA prennent les patients en charge selon le modèle théorique psychodynamique de type psychanalytique, afin de comprendre la personne et agir au niveau des forces inconscientes. Toutefois, chaque service peut aussi se référer à d’autres référentiels théoriques.

Les locaux du CTJA se trouvent au sein de l’hôpital psychiatrique de Cery à Prilly. Dans le courant de l’année 1998, il devrait déménager dans des locaux au centre de la ville de Lausanne pour en faciliter l’accès. Le CTJA est un centre d’utilité public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.

Le centre est ouvert cinq jours par semaine uniquement la journée. De ce fait, les adolescents rentrent à leur domicile pour la nuit et les week-ends. L’UHPA assure les urgences en cas d’appel en dehors de heures d’ouverture du centre.

Une des missions du centre est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers d’un traitement et de l’élaboration d’un projet individuel avec l’adolescent et, si possible sa famille. La prise en charge permet de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire. L’unité a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, infirmiers, éducateurs, etc.

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’Assurance Invalidité (AI), qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de treize collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique adjoint, un médecin chef, un médecin associé, deux psychologues, une infirmière, un assistant social, deux éducateurs, un stagiaire éducateur, deux enseignants spécialisés et une secrétaire.

Le fonctionnement du centre comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions et le règlement de base pour les patients.

• Les colloques

L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la présentation des nouvelles situations ou demandes en cours et le choix des admissions. En plus, le colloque est utilisé pour transmettre des informations au reste de l’équipe des événements marquants concernant un adolescent, et les comptes rendus des différents entretiens individuels ou en famille. Si nécessaire, les collaborateurs ont à disposition, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent, présentée par un collègue et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses (bilan des patients) peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs, les informations circulent au travers de documents écrits, ou oralement, de manière formelle et/ou informelle.

• Le travail en réseau

Le CTJA travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.

• Personnes en formation

L’encadrement des personnes en formation se fait au travers d’entretiens avec un référent de l’équipe du même corps de métier, de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels et de supervisions.

• Les supervisions d’équipe

Le CTJA fixe d’office une supervision pour l’équipe pluridisciplinaire tous les quinze jours.

• Les moyens d’évaluation du travail

Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge. Les fiches d’évaluation permettent de suivre l’évolution du patient.

• Règlement de base au CTJA

Le centre est un lieu où les patients vivent, mangent, jouent et suivent des activités ; c’est pourquoi ils sont soumis à un règlement de base pour le bon fonctionnement du centre.

1. L’introduction et la consommation de drogue, d’alcool ou de médicament est strictement interdite (les traitements médicamenteux sont décidés exclusivement par les médecins du

CTJA).

2. La violence physique n’est pas tolérée.

3. La possession d’objets dangereux est interdite (l’équipe se réserve le droit de juger quels

objets sont dangereux).

4. L’équipe se réserve en tout temps le droit de prendre des mesures qu’elle juge nécessaires à la sécurité d’un adolescent et/ou au bon fonctionnement de l’unité (fouille, tests sanguins ou

urinaires, confiscation d’objets, autorisation de sortie).

5. La présence au CTJA est obligatoire dans le cadre de l’horaire défini pour chaque

adolescent.

Le CTJA accueille des adolescents de 13 à 18 ans. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de filles que de garçons ; environ deux tiers de filles pour un tiers de garçons. Comme le centre a ouvert ses portes l’année précédente, nous ne pouvons pas donner le nombre d’adolescents suivis par année. Toutefois, de juin à décembre 1997, le nombre de patients pris en charge s’élève à 16 adolescents. La capacité d’accueil du CTJA est d’une quinzaine d’adolescents par jour.

Les patients accueillis sont des adolescents souffrant de syndromes psychiatriques aigus et de divers problèmes psychologiques. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales stabilisées, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc.

Les troubles psychologiques sont des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. La prise en charge par le CTJA est demandée lorsque les troubles de l’adolescent justifient un encadrement spécialisé en institution.

Les patients sont toujours adressés sur indication médicale. Elle peut provenir des médecins traitants, des hôpitaux, du SUPEA, de l’UHPA, du SMP, de la Policlinique de Pédopsychiatrie (PPP) ou du SUPEA. Dans le secteur centre, si l’adolescent suicidant est pris en charge par le CHUV pour les soins somatiques, il peut être adressé au CTJA par le service de Pédopsychiatrie de liaison ou la DAMPS, qui aura effectué une consultation à l’hôpital.

Les procédures d’admission des adolescents ayant fait une tentative de suicide ne diffèrent pas des autres demandes de prise en charge. Voici la procédure d’admission pour le CTJA.

1. Une demande est faite après indication médicale.

2. L’étude de la demande est faite en colloque, l’équipe prend la décision d’accepter ou de ne pas accepter la demande en fonction des places disponibles et de la situation.

3. Un premier entretien a lieu avec un médecin.

4. Un deuxième entretien a lieu avec le médecin, le ou la référent(e) et un autre collaborateur par exemple : éducateur, infirmier ou ergothérapeute. Lors de cet entretien, il est décidé si oui ou non l’adolescent viendra quinze jours à l’essai.

5. Durant ce temps d’essai, le jeune peut découvrir le centre, et l’équipe peut faire une

évaluation de son état psychique, de ses capacités évolutives, de son mode de

fonctionnement et des possibilités de mobiliser la famille.

Les moyens utilisés pour le suivi des adolescents sont résumés en huit points :

1. Des entretiens individuels et familiaux en présence du médecin et du référent.

Pendant ces moments-là, des projets de soins sont établis avec le patient et ses proches si cela est possible. Ce projet est individuel et propre à chaque patient. Il permet d’élaborer un programme pour l’adolescent comprenant une psychothérapie et différentes activités du centre.

2. Une psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique prise en charge par les

médecins et les psychologues.

3. Un support médicamenteux peut être offert pour diminuer certains symptômes

de la psychopathologie.

4. Des réunions collectives entre les adolescents et les soignants permettent d’approfondir des questions liées à la vie de groupe. Ces réunions ont lieu une fois par semaine.

5. Des psychodrames de groupe ont lieu une fois par semaine. Ils sont utilisés par les

thérapeutes pour permettre aux patients de faire un lien entre les difficultés ressenties dans

les scènes jouées et les difficultés qu’ils rencontrent dans leur vie.

6. Des ateliers proposant des activités manuelles ou socioculturelles. Ces activités ont pour but de structurer les journées, de motiver les adolescents à s’investir et à découvrir une activité dans le but d’une réadaptation sociale.

7. Une évaluation pédagogique et scolaire faite par l’enseignant de l’unité en coordination avec les référents de l’adolescent. Le but de cette évaluation est de favoriser une intégration scolaire ou professionnelle dans les meilleures conditions possibles.

8. Un bilan socio-familial fait par l’assistant social permet d’évaluer les ressources de

l’entourage et de la famille.

La durée moyenne d’un traitement est d’une année. Elle dépend de la sévérité de la pathologie. A la suite de son séjour au CTJA, l’adolescent peut être suivi par un des thérapeutes du CTJA, par son médecin traitant ou un autre thérapeute, selon son libre choix.

Le CTJA prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Mais une collaboration est aussi recherchée avec les familles et une intervenante extérieure au CTJA, dont le référentiel théorique est le modèle systémique.

Les relations du centre avec l’extérieur sont nombreuses : le CTJA travaille avec le service de Pédopsychiatrie de liaison, la DAMPS, le SUPEA, les hôpitaux, et le secteur privé des professions médicales et sociales. En outre, il collabore avec le SPJ, l’Unité Multidisciplinaire de Santé des Adolescents (UMSA), l’Action Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les institutions spécialisées accueillant des adolescents, les écoles, les gymnases, le Service d’Enseignement Spécialisé (SES), le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, les sociétés sportives, musicales et artistiques, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et le CTJA pour l’élaboration d’un projet de soins commun. Le CTJA a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent le CTJA pour des prises en charge.

L’UHPA est une structure de soins de pédopsychiatrie à temps complet pour les adolescents en état de crise. Elle est située dans le bâtiment hospitalier du CHUV. Cette unité récente date de 1997. L’UHPA est un centre public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.

Le service est ouvert 24h/24h, toute l’année. Cependant, pour des raisons de sécurité, le libre accès des adolescents à l’extérieur peut être autorisé ou interdit par l’équipe pluridisciplinaire.

Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de traitement et d’élaboration d’un projet individuel avec l’adolescent et si possible sa famille. La prise en charge permet entre autre de contenir l’adolescent de dégager des hypothèses psycho-dynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire. L’unité a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, infirmiers, éducateurs, etc.

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de quatorze collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique, un médecin associé, un médecin assistant, une psychologue, cinq infirmiers, un assistant social, un éducateur, un enseignant spécialisé, une ergothérapeute et une secrétaire, dont la plupart travaille à temps partiel.

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions, les moyens d’évaluation et le règlement de base pour les patients.

• Les colloques

L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la présentation des nouvelles situations ou demandes en cours et le choix des admissions. En plus, le colloque est utilisé pour transmettre les informations au reste de l’équipe des événements marquants concernant un adolescent, et les comptes rendus des différents entretiens individuels ou en famille. Si nécessaire, les collaborateurs ont à disposition, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses (bilan des patients) peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs, les informations circulent aussi au travers de documents écrits ou oralement de manière formelle ou informelle.

• Le travail en réseau

L’UHPA travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.

• Personnes en formation

L’encadrement des personnes en formation se fait au travers d’entretiens avec un référent de l’équipe du même corps de métier, de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels et de supervisions.

• Les supervisions d’équipe

L’UHPA fixe d’office une supervision pour l’équipe pluridisciplinaire tous les quinze jours.

• Les moyens d’évaluation du travail

Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge. Les fiches d’évaluation permettent de suivre l’évolution du patient.

• Règlement de base à l’UHPA

L’unité est un lieu de vie où les patients vivent, mangent, jouent, dorment et suivent des activités ; c’est pourquoi ils sont soumis à un règlement de base pour le bon fonctionnement du service.

1. Les sorties et visites sont accordées en fonction de la situation individuelle de chacun.

2. Les adolescents ne quittent pas l’UHPA sans l’autorisation des soignants. Ils indiquent l’heure de retour.

3. L’introduction et la consommation de drogue, d’alcool ou de médicament est strictement interdite dans l’unité (les traitements médicamenteux sont décidés exclusivement par les médecins de l’UHPA).

4. La violence physique n’est pas tolérée.

5. La possession d’objets dangereux est interdite (les soignants se réservent le droit de juger quels objets sont dangereux et pour qui).

6. Les relations sexuelles sont interdites.

7. L’équipe soignante se réserve en tout temps le droit de prendre des mesures qu’elle juge nécessaires à la sécurité d’un adolescent et/ou au bon fonctionnement (fouilles, tests sanguins ou urinaires, confiscation d’objets, autorisation de sortie ou de week-end).

L’unité a planifié un horaire d’heures de visite : du lundi au vendredi deux fois une heure par jour, le samedi pendant huit heures et le dimanche pendant six heures. Les heures peuvent être modifiées selon prescription du médecin.

L’UHPA accueille des adolescents de 13 à 18 ans. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de filles que de garçons ; environ deux tiers de filles pour un tiers de garçons. Comme l’unité a ouvert ses portes l’année précédente, nous ne pouvons pas donner le nombre d’adolescents suivis par année. Toutefois, de juin à décembre 1997, le nombre de patients s’élève à 35 adolescents, correspondant à 43 séjours. L’unité dispose de sept lits, de ce fait un maximum de sept adolescents peuvent être accueillis chaque jour.

Les patients accueillis sont des adolescents en état de crise souffrant de syndromes psychiatriques aigus et de divers problèmes psychologiques. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Les troubles psychologiques sont des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc.

La prise en charge par l’UHPA est demandée lorsque les adolescents sont en état de crise et nécessitent une hospitalisation.

Les patients sont toujours adressés sur indication médicale. Elle peut provenir des médecins traitants, des hôpitaux, du SUPEA, du SMP, de la PPP ou du SPEA. Dans le secteur centre, si l’adolescent suicidant est pris en charge par le CHUV pour les soins somatiques, il peut être adressé à l’UHPA par le service de Pédopsychiatrie de liaison ou la DAMPS, qui aura effectué une consultation à l’hôpital.

Les procédures d’admission des adolescents ayant fait une tentative de suicide ne diffèrent pas des autres demandes de prise en charge. Voici la procédure d’admission pour le CTJA.

1. Une demande est faite après indication médicale.

2. Si la demande est urgente, en fonction des places disponibles, le médecin peut prendre seul

la décision d’accepter ou de ne pas accepter la demande. En général, les demandes d’admission sont présentées en colloque et l’équipe prend la décision d’accepter ou de refuser la demande.

3. Un entretien est organisé entre le médecin et les demandeurs.

4. Accueil du jeune au centre. Dès son arrivée, un médecin et un soignant seront ses référents.

Les moyens utilisés pour le suivi des adolescents sont résumés en neuf points :

1. Des entretiens individuels et familiaux en présence généralement du médecin psychiatre et

du référent. Pendant ces moments-là, des projets de soins sont établis avec le patient et ses

proches si cela est possible. Ce projet est individuel et propre à chaque patient. Il permet

d’élaborer un programme pour l’adolescent comprenant une psychothérapie, différentes

activités, un planning des éventuelles visites, sorties, week-ends à l’intérieur ou à

l’extérieur de l’UHPA, autorisations de téléphone, etc.

2. Une psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique donnée par les médecins

et les psychologues.

3. Un support médicamenteux peut être offert pour diminuer certains symptômes

de la psychopathologie.

4. Des réunions collectives entre les adolescents et les soignants permettent d’approfondir des questions liées à la vie de groupe. Ces réunions ont lieu deux fois par semaine.

5. Des ateliers encadrés par l’équipe soignante et l’ergothérapeute à travers des activités de médiations diverses, telles que des activités créatrices, atelier de contes, théâtre, sports,

sorties.

6. Une évaluation pédagogique et scolaire faite par l’enseignant de l’unité en coordination avec les référents de l’adolescent. Le but de cette évaluation est de favoriser une intégration scolaire ou professionnelle dans les meilleures conditions possibles.

7. Un bilan socio-familial fait par l’assistant social, concernant des activités à l’extérieur avec d’autres adolescents ou son lieu de vie hors de l’unité. Ce bilan permet aussi d’évaluer les

ressources de l’entourage et de la famille.

8. Des activités sportives à l’extérieur de l’UHPA sont exigées au moins une fois par semaine.

9. Des activités de jeux ou de loisirs sont mises en place en accord avec l’équipe soignante.

La durée moyenne d’un traitement varie de deux semaines à six mois. Elle dépend de la sévérité de la pathologie. A la suite de l’hospitalisation, l’adolescent peut être suivi par un des médecins de l’UHPA, par son médecin traitant ou par un autre thérapeute, selon son libre choix.

L’assistant social organise son retour à domicile ; cependant si l’adolescent ne peut pas retourner vivre chez lui pour des raisons familiales, l’assistant social met en place une procédure d’admission dans un foyer pour adolescents. Tout placement est organisé avec le SPJ.

L’UHPA prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Mais une collaboration est aussi recherchée avec les familles et une intervenante extérieure au CTJA, dont le référentiel théorique est le modèle systémique.

Les relations de l’unité avec l’extérieur sont nombreuses, l’UHPA collabore avec le service de Pédopsychiatrie de liaison, la DAMPS, le SUPEA, les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’UMSA, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, les sociétés sportives, musicales et artistiques, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et l’UHPA pour l’élaboration d’un projet de soins commun. L’UHPA a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent l’UHPA pour des hospitalisations.

Le SMP est un centre public situé au coeur d’Yverdon. Il est le service de pédopsychiatrie de la partie Nord du canton de Vaud. Le secteur d’activité du SMP recouvre 48% du canton de Vaud c’est pourquoi les antennes de Payerne, Orbe, St-Croix et le Sentier à la Vallée de Joux se sont créées afin de mieux desservir la population. Toutes les demandes de consultation ou de traitement pour le Nord vaudois sont centralisées à Yverdon, car les différentes antennes dépendantes du SMP n’ont pas de secrétaire, mais sont uniquement des lieux de consultations. De ce fait, je décris principalement le service d’Yverdon. Le SMP est un centre public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS.

Le SMP est ouvert du lundi au vendredi aux heures de bureau. Le service de garde médicale de la région assure les urgences lors d’appel en dehors des heures d’ouverture du service.

Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de consultations : d’investigation pour les parents et les enfants confrontés à des difficultés psychologiques chez l’enfant, de guidance (conseil) pour les parents, et en pédiatrie aux hôpitaux de la région sur demande du médecin de l’hôpital. En outre, le service fait des bilans psychologiques, offre des traitements logopédiques et différentes formes de prises en charge thérapeutiques.

Les consultations permettent de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire, afin de mettre en place une prise en charge thérapeutique individuelle et/ou familiale. Le service a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, chefs de clinique et psychologues.

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’AI, qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.

Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, des modalités de facturation sont négociées avec l’adolescent en attendant une modification de la situation.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de vingt collaborateurs à temps partiel ou complet  pour tout le secteur Nord: deux chefs de clinique, quatre médecins assistants, un médecin adjoint, cinq psychologues, quatre psychologues assistants, une logopédiste et trois secrétaires.

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation et les moyens d’évaluation du travail.

• Les colloques

L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la répartition des demandes de consultation, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Elles n’ont pas lieu systématiquement pour chaque patient. Par ailleurs, les informations circulent oralement de manière formelle.

• Le travail en réseau

Le SMP travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.

• Personnes en formation

L’encadrement des personnes en formation se fait au travers de séminaires et d’entretiens avec un supérieur hiérarchique. En outre, les collaborateurs en formation suivent une heure de supervision par semaine à l’extérieur et une à deux heures d’encadrement avec une personne hiérarchiquement supérieure, à l’intérieur du service.

• Les moyens d’évaluation du travail

Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions individuelles. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge.

Le SMP accueille des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans. Environ 1000 patients sont suivis chaque année, dont 500 sont des nouvelles prises en charge. Les adolescents représentent environ le 25% des patients, c’est-à-dire approximativement 250 personnes par année. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de garçons et ceci jusqu’à la pré-adolescence. Par contre, dès l’adolescence, les tendances se renversent : plus de femmes que d’hommes sont suivis.

Les patients accueillis sont des enfants et des adolescents souffrant de problèmes psychologiques et/ou de syndromes psychiatriques aigus. Les problèmes psychologiques sont des troubles psychiques, des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Si l’adolescent souffrant de syndromes psychiatriques aigus a une demande d’aide suffisante, et que l’encadrement familial est stable et soutenant, le SMP peut prendre en charge l’adolescent. Toutefois, si ces conditions ne sont pas remplies, l’adolescent sera hospitalisé à l’UHPA.

Les patients sont adressés au SMP par les médecins traitants, les hôpitaux, les parents, les adolescents eux-mêmes, les psychologues, le SPJ, les pédiatres, les enseignants, etc.

Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, le service entre en matière également pour ces situations. L’un des objectifs de la prise en charge sera d’aider l’adolescent à informer ses parents, afin de les intégrer au processus thérapeutique. L’accès aux soins reste prioritaire pour le service.

Tout d’abord, je décris la procédure d’admission habituelle et dans un deuxième temps, je spécifie la procédure d’admission et les diverses prises en charge d’adolescents suicidants. La présentation de ces diverses prises en charge débute à partir des soins somatiques administrés aux urgences de l’hôpital.

1. La demande est enregistrée au secrétariat par téléphone ou visite du demandeur.

2. Lors d’un colloque, un thérapeute est nommé en fonction des spécificités de la demande et du lieu d’habitation du futur patient. Car si ce dernier est dans le secteur de Payerne, Orbe,

St-Croix ou de la Vallée de Joux, la demande est transmise à l’antenne régionale.

3. Le thérapeute désigné contacte le patient et/ou ses parents.

4. Une démarche de prise en charge thérapeutique est proposée au demandeur.

Lorsqu’une situation urgente ne peut attendre le jour du colloque, l’appel est transmis par le secrétariat au thérapeute de garde qui fixe le premier rendez-vous.

Lors d’une tentative de suicide, l’hôpital de soins généraux, qui a soigné l’adolescent sur le plan somatique appelle généralement le SMP pour consulter le patient avant sa sortie. Dans les 24 heures qui suivent, une personne du SMP (chef de clinique, médecin ou psychologue) se déplace et fait une évaluation de la situation. Dans ces cas-là, le déroulement de l’admission diffère de la procédure habituelle ; c’est le thérapeute sur place qui évalue avec le patient, et si possible ses parents, les mesures de prise en charge adaptées. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant du SMP pour mettre en place la suite de la prise en charge de l’adolescent. Les prises en charge diffèrent d’un adolescent à l’autre ; elles dépendent aussi des risques suicidaires des adolescents, de leur contexte social et des facteurs déclenchant la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prise en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents vivant au domicile, hospitalisés, ou placés dans un foyer.

Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et souffrant d’une psychopathologie sévère.

Voici en dix points les diverses prises en charge possibles d’un adolescent ayant fait une tentative de suicide (cf. tableau 4, p. 30):

• Retour au domicile avec un suivi par une des antennes du SMP.
• Retour au domicile avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Retour au domicile et prise en charge journalière par le CTJA.
• Retour au domicile sans suivi thérapeutique.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par une des antennes du SMP.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Prise en charge dans un foyer et suivi journalier par le CTJA.
• Prise en charge dans un foyer sans suivi thérapeutique.
• Hospitalisation à l’UHPA.
• Hospitalisation à l’hôpital psychiatrique de Bellevue lorsqu’il n’y a plus de place disponible à l’UHPA.

Les moyens professionnels utilisés, pour le suivi des adolescents, sont une psychothérapie individuelle, les entretiens de famille organisés par les médecins ou les psychologues prenant en charge l’adolescent, et le support médicamenteux.

Les thérapeutes tentent, au travers d’une psychothérapie, d’éclaircir avec l’adolescent les circonstances de sa vie qui l’ont amené au passage à l’acte. Ces réflexions doivent permettre à l’adolescent de trouver des moyens autres que le suicide pour apaiser sa souffrance.

Les entretiens de famille sont très importants, car la tentative de suicide ébranle, touche l’entourage et provoque souvent une mobilisation de celui-ci. La famille peut réagir soit par un recouvrement du problème en niant la gravité de l’acte, soit par un mouvement de rejet envers l’adolescent, ou par une prise de conscience du problème et un désir de tout mettre en place, tel qu’un traitement en famille pour trouver des solutions. Quant au support médicamenteux, il peut être offert pour diminuer certains symptômes de la psychopathologie.

La durée moyenne d’un traitement varie de quelques consultations à une psychothérapie pendant plusieurs années. Certains adolescents abandonnent le traitement après quelques consultations, d’autres profitent des soins donnés pendant plusieurs années. La durée du traitement dépend de la sévérité de la pathologie.

Le SMP prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique. Une collaboration est aussi recherchée avec les familles dans la prise en charge des adolescents. Des collaborateurs, ayant suivi des cours systémiques, offrent à l’équipe leur regard sur les situations.

Les relations du SMP avec l’extérieur sont nombreuses : le service collabore avec les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, le Service Educatif Itinérant (SEI), les infirmières de santé publique, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et le SMP pour l’élaboration d’un projet de soins commun. Le SMP a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent le SMP pour des consultations.

Le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents fait partie de la fondation de Nant à Corsier sur Vevey, qui constitue le secteur psychiatrique de l’Est vaudois. Ce secteur est donc privé, mais sa mission est publique. C’est pour des raisons historiques qu’il fait partie d’une fondation privée. En effet, en 1968 la fondation de Nant devient, par convention signée avec l’Etat, l’hôpital psychiatrique de l’Est vaudois. Plus tard, en 1985, elle reçoit la mission d’organiser la psychiatrie publique du secteur Est du canton de Vaud. Afin d’améliorer l’accessibilité du service aux patients, celui-ci dispose de trois lieux de consultations ambulatoires : à Vevey, Montreux et Aigle. Les trois lieux de consultations sont sous la responsabilité du médecin chef de Vevey et fonctionnent de la même manière, c’est pourquoi je décris uniquement le service de Vevey.

Le service se compose de deux structures : La PPP et le Centre psychothérapeutique de Jour pour Enfants (CPDJ). La PPP offre une prise en charge ambulatoire, par contre le CPDJ est un hôpital de jour pour enfants. De ce fait, dans la présentation de ce service, je développe uniquement la première structure, c’est-à-dire la PPP car le CPDJ prend en charge uniquement des enfants et cette population n’est pas prise en compte dans cette recherche.

La PPP est ouverte du lundi au vendredi aux heures de bureau. Le service de garde médicale de la région assure les urgences lors d’appel en dehors des heures d’ouverture du service.

Une des missions du service est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de consultations : d’investigation pour les parents et les enfants confrontés à des difficultés psychologiques chez l’enfant, de guidance (conseil) pour les parents, pendant la grossesse, et en pédiatrie aux hôpitaux de la région sur demande du médecin de l’hôpital. En outre, le service fait des bilans psychologiques et différentes formes de prises en charge thérapeutiques.

Les consultations permettent de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire, afin de mettre en place une prise en charge thérapeutique individuelle et/ou familiale. Le service a aussi pour but de former des professionnels tels que médecins, chefs de clinique et psychologues.

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’AI, qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.

Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, des modalités de facturation sont négociées avec l’adolescent en attendant une modification de la situation.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de huit collaborateurs à temps partiel ou complet : un chef de clinique, un médecin chef, un médecin assistant, une psychologue, deux psychologues assistants, une psychologue stagiaire et une secrétaire.

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, les supervisions, l’encadrement des personnes en formation et les moyens d’évaluation du travail.

• Les colloques

L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la répartition des demandes de consultation, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Les synthèses peuvent être aussi organisées au sein des colloques. Par ailleurs les informations circulent aussi au travers de documents écrits ou oralement de manière formelle.

• Le travail en réseau

La PPP travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.

• Personnes en formation

L’encadrement des personnes en formation se fait au travers de séminaires, de vidéos, de psychodrames individuels, de supervisions et d’entretiens avec un supérieur hiérarchique.

• Les supervisions d’équipe

Des supervisions ont lieu selon les besoins de l’équipe.

• Les moyens d’évaluation du travail

Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions et les fiches d’évaluation des prises en charge. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieure, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge.

La PPP accueille des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans. Environ 560 personnes sont suivies par année. Les adolescents en représentent environ le 16%, c’est-à-dire approximativement 90 personnes par année. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de garçons et ceci jusqu’à la pré-adolescence. Par contre, dès l’adolescence les tendances se renversent, plus de femmes que d’hommes sont suivis.

Les patients accueillis sont des enfants et des adolescents souffrant de problèmes psychologiques et/ou de syndromes psychiatriques aigus. Les problèmes psychologiques sont des troubles psychiques, des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Si l’adolescent souffrant de syndromes psychiatriques aigus a une demande d’aide suffisante, et que l’encadrement familial est stable et soutenant, le SMP peut prendre en charge l’adolescent. Toutefois, si ces conditions ne sont pas remplies, l’adolescent sera hospitalisé à l’UHPA.

Les patients sont adressés à la policlinique par les médecins traitants, les hôpitaux, les parents, les adolescents eux-mêmes, les psychologues, le SPJ, les pédiatres, les enseignants, etc.

Lorsque certains adolescents demandent de l’aide mais ne désirent pas informer leurs parents de cette démarche, le service entre en matière également pour ces situations. L’un des objectifs de la prise en charge sera d’aider l’adolescent à mettre ses parents au courant, afin de les intégrer au processus thérapeutique. L’accès aux soins reste prioritaire pour le service.

Tout d’abord, je décris la procédure d’admission habituelle et dans un deuxième temps, je spécifie la procédure d’admission et les diverses prises en charge d’adolescents suicidants. La présentation de ces diverses prises en charge débute à partir des soins somatiques administrés aux urgences de l’hôpital.

1. La demande est enregistrée au secrétariat par téléphone ou visite du demandeur.

2. Lors d’un colloque, un thérapeute est nommé en fonction des spécificités de la demande.

3. Le thérapeute désigné contacte le patient et/ou ses parents.

4. Une démarche de prise en charge thérapeutique est proposée au demandeur.

Lorsqu’une situation urgente ne peut attendre le jour du colloque, le chef de clinique s’occupe de trouver dans les huit heures qui suivent un thérapeute disponible.

Lors d’une tentative de suicide, l’hôpital de soins généraux qui a soigné l’adolescent sur le plan somatique appelle généralement la PPP pour consulter le patient avant sa sortie. Dans les 12 heures qui suivent, une personne de la PPP (chef de clinique, médecins ou psychologues) se déplace et fait une évaluation de la situation. Dans ces cas-là, le déroulement de l’admission diffère de la procédure habituelle ; c’est le thérapeute sur place qui évalue avec le patient, et si possible ses parents, les mesures de prise en charge adaptées. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant de la PPP pour mettre en place la suite de la prise en charge de l’adolescent. Les prises en charge diffèrent d’un adolescent à l’autre ; elles dépendent aussi des risques suicidaires des adolescents, de leur contexte social et des facteurs déclenchants la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prises en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents vivant au domicile, hospitalisés ou placés dans un foyer.

Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et dotés d’une psychopathologie sévère.

Voici en dix points les diverses prises en charge possibles d’un adolescent ayant fait une tentative de suicide (cf. tableau 5, p. 37) :

• Retour au domicile avec un suivi par la PPP.
• Retour au domicile avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Retour au domicile et prise en charge journalière par le CTJA.
• Retour au domicile sans suivi thérapeutique.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par la PPP.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Prise en charge dans un foyer et suivi journalier par le CTJA.
• Prise en charge dans un foyer sans suivi thérapeutique.
• Proposition d’une prise en charge au CTJA.
• Hospitalisation à l’UHPA.
• Hospitalisation à l’hôpital psychiatrique de Nant lorsqu’il n’y a plus de place disponible à l’UHPA.

Les outils utilisés pour le suivi des adolescents sont une psychothérapie individuelle, les entretiens de famille, les psychodrames psychanalytiques individuels et/ou de groupe et le support médicamenteux.

Les médecins ou psychologues tentent, au travers d’une psychothérapie, d’éclaircir avec l’adolescent les circonstances de sa vie qui l’ont amené au passage à l’acte. Ces réflexions doivent permettre à l’adolescent de trouver des moyens autres que le suicide pour apaiser sa souffrance. Les psychodrames sont des moyens utilisés par les thérapeutes pour permettre aux patients de faire un lien entre les difficultés ressenties dans les scènes jouées et les difficultés qu’ils rencontrent dans leur vie.

Les entretiens de famille sont très importants, car la tentative de suicide ébranle, touche l’entourage et provoque souvent une mobilisation de celui-ci. La famille peut réagir soit par un recouvrement du problème en niant la gravité de l’acte, soit par un mouvement de rejet envers l’adolescent, ou par une prise de conscience du problème et un désir de tout mettre en place, tel qu’un traitement en famille pour trouver des solutions. Quant au support médicamenteux, il peut être offert pour diminuer certains symptômes de la psychopathologie.

La durée moyenne d’un traitement varie de quelques consultations à une psychothérapie pendant plusieurs années. Certains adolescents abandonnent le traitement après quelques consultations et d’autres profitent des soins donnés pendant plusieurs années. La durée du traitement dépend de la sévérité de la pathologie.

dans le secteur Est

La PPP prend en charge les patients selon le modèle théorique psychodynamique.

Les relations de la PPP avec l’extérieur sont nombreuses : la policlinique collabore avec les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, le SEI, les infirmières de santé publique, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et la PPP pour l’élaboration d’un projet de soins commun. La PPP a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent la PPP pour des consultations

Le SPEA est un service public couvrant deux sous-secteurs, Nyon et Morges. Il est le service de pédopsychiatrie de la partie Ouest du canton de Vaud. Les bureaux de la direction du service sont à Nyon. Afin de mieux desservir la population, le SPEA a crée par la suite un sous-secteur à Morges. Le SPEA est un centre public dépendant des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS. A Nyon, un centre thérapeutique de jour s’est créé, il est pris en charge par deux structures différentes ; d’une part l’équipe thérapeutique dépend du SPEA, et d’autre part l’équipe pédago-éducative et l’administration dépendent de la Fondation de Vernand. Je décris principalement le service de Nyon.

Le SPEA est ouvert du lundi au vendredi aux heures de bureau, ainsi que le samedi matin. Le service de garde médicale de la région assure les urgences lors d’appel en dehors des heures d’ouverture du service.

Une des missions du SPEA est d’offrir des soins de pédopsychiatrie au travers de consultations : d’investigation pour les parents et les enfants confrontés à des difficultés psychologiques chez l’enfant, de guidance (conseil) pour les parents, pendant la grossesse, et en pédiatrie aux hôpitaux de Nyon et Morges sur demande du médecin de l’hôpital. En outre, le SPEA fait des bilans psychologiques, offre des traitements logopédiques et différentes formes de prises en charge thérapeutiques.

Les consultations permettent de dégager des hypothèses psychodynamiques et d’évaluer le contexte familial, psychosocial et scolaire, afin de mettre en place une prise en charge thérapeutique individuelle et/ou familiale. Le service a aussi pour but de former des professionnels, tels que médecins, chefs de clinique et psychologues.

L’unité est entièrement financée par l’Etat de Vaud et la Confédération. Les factures pour les prestations au client sont envoyées à la caisse maladie ou l’AI, qui les prend en charge. Une participation de 10%, plus éventuellement la franchise sont facturées par la caisse aux parents. L’AI prend en charge les psychothérapies des personnes dont les séquelles gêneraient considérablement ou rendraient impossibles la formation ultérieure et l’exercice d’une activité lucrative. En outre, pour bénéficier de cette aide financière, un traitement spécialisé intensif a dû être appliqué pendant une année, sans apporter d’amélioration suffisante.

Lorsque les adolescents demandeurs d’une prise en charge refusent d’avertir leurs parents de leur démarche, des modalités de facturation sont négociées avec l’adolescent en attendant une modification de la situation.

L’équipe pluridisciplinaire est composée de seize personnes à temps partiel ou complet : un chef de clinique, un chef de clinique adjoint, un médecin chef, un médecin associé, deux médecins assistants, cinq psychologues, un assistant social, une logopédiste et trois secrétaires. Certains postes sont partagés avec le service de Morges.

Le fonctionnement du service comprend les colloques entre collaborateurs, le travail en réseau, l’encadrement pour les personnes en formation, les supervisions et les moyens d’évaluation du travail.

• Les colloques

L’équipe des collaborateurs se retrouve une fois par semaine pour un colloque. Cette rencontre pluridisciplinaire fait partie du système de communication. Elle permet tout d’abord des discussions d’ordre administrative, la répartition des demandes de consultation, un espace de réflexions cliniques à partir d’une situation d’un adolescent et un espace de réflexions théoriques. Par ailleurs, les informations circulent oralement de manière formelle.

• Le travail en réseau

Le SPEA travaille en réseau afin de regrouper des professionnels pour débattre un thème précis rencontré dans leur pratique professionnelle et pour regrouper des personnes en liaison autour d’un patient.

• Personnes en formation

L’encadrement des personnes en formation se fait au travers de séminaires, de vidéos, de suivi par un supérieur hiérarchique et de supervisions individuelles.

• Les supervisions d’équipe

Des supervisions d’équipe ont lieu deux à quatre fois par an. Les supervisions permettent aussi la présentation de synthèse, c’est-à-dire le bilan d’un patient. Les synthèses ont lieu en fonction de la demande du thérapeute, en moyenne une à deux fois par an.

• Les moyens d’évaluation du travail

Les moyens pour évaluer et mesurer le travail des collaborateurs sont les supervisions. Lors des supervisions, les thérapeutes peuvent analyser, avec l’aide d’une personne extérieur, la prise en charge thérapeutique. Cet éclairage permet de réajuster éventuellement la prise en charge.

Le SPEA accueille des enfants et des adolescents de 0 à 18 ans. Environ 550 patients sont suivis chaque année, dont plus de la moitié sont des nouveaux cas. Les adolescents représentent environ 15% à 20% des patients, c’est-à-dire approximativement 90 personnes par année. La clientèle est composée d’un plus grand nombre de garçons et ceci jusqu’à la pré-adolescence. Par contre, dès l’adolescence, les tendances se renversent, plus de femmes que d’hommes sont suivis. Le SPEA émet cette constatation, mais nécessite, de leur point de vue, une vérification des statistiques.

Les patients accueillis sont des enfants et des adolescents souffrant de problèmes psychologiques et/ou de syndromes psychiatriques aigus. Les problèmes psychologiques sont des troubles psychiques, des troubles du comportement, des problèmes scolaires, des conflits familiaux, des troubles fonctionnels, etc. Les syndromes psychiatriques aigus survenant à l’adolescence sont des troubles graves de l’humeur, des épisodes dépressifs majeurs, des bouffées délirantes, des décompensations psychotiques, des tentatives de suicide, des anorexies mentales, des états limites, des décompensations névrotiques sévères, etc. Si l’adolescent souffrant de syndromes psychiatriques aigus a une demande d’aide suffisante, et que l’encadrement familial est stable et soutenant, le SMP peut prendre en charge l’adolescent. Toutefois, si ces conditions ne sont pas remplies, l’adolescent sera hospitalisé à l’UHPA.

Les patients sont adressés au SPEA par les médecins traitants, les hôpitaux, les parents, les adolescents eux-mêmes, les psychologues, le SPJ, les pédiatres, les enseignants, etc.

Lorsque certains adolescents demandent de l’aide mais ne désirent pas informer leurs parents de cette démarche, le service entre en matière également pour ces situations. L’un des objectifs de la prise en charge sera d’aider l’adolescent à mettre ses parents au courant, afin de les intégrer au processus thérapeutique. L’accès aux soins reste prioritaire pour le service.

Tout d’abord, je décris la procédure d’admission habituelle et dans un deuxième temps, je spécifie la procédure d’admission et les diverses prises en charge d’adolescents suicidants. La présentation de ces diverses prises en charge débute à partir des soins somatiques administrés aux urgences de l’hôpital.

1. Le demandeur est enregistré au secrétariat par téléphone ou visite.

2. La secrétaire avise un des collaborateurs qui téléphone au client pour prendre note de la

demande.

3. Le collaborateur transmet la demande au colloque, un thérapeute est nommé en fonction

de la demande.

4. Le thérapeute désigné contacte le patient et/ou ses parents.

5. Une démarche de prise en charge thérapeutique est proposée au demandeur.

Lors d’une tentative de suicide, l’hôpital de soins généraux qui a soigné l’adolescent sur le plan somatique appelle généralement le SPEA pour consulter le patient avant sa sortie. Dans les 12 heures qui suivent, le chef de clinique adjoint du SPEA (si absent, médecins ou psychologues) se déplace et fait une évaluation de la situation. Dans ces cas-là, le déroulement de l’admission diffère de la procédure habituelle ; c’est le thérapeute sur place qui évalue avec le patient, et si possible ses parents, les mesures de prise en charge adaptées. Il apprécie si le désir de mort est présent ou si la situation s’est momentanément calmée. Ensuite, le médecin de l’hôpital tient compte de l’avis du consultant du SPEA pour mettre en place la suite de la prise en charge de l’adolescent. Les prises en charge diffèrent d’un adolescent à l’autre ; elles dépendent aussi des risques suicidaires des adolescents, de leur contexte social et des facteurs déclenchants la tentative de suicide. Par exemple, si l’adolescent refuse un accompagnement thérapeutique et présente des risques de récidive, l’hôpital se doit d’organiser une hospitalisation en milieu psychiatrique contre son gré. En définitive, les possibilités de prise en charge de ces adolescents sont nombreuses, nous pouvons cependant les regrouper en trois catégories : suivi des adolescents vivant au domicile, hospitalisés ou placés dans un foyer.

Le retour à domicile est accordé lorsque le contexte familial n’est pas pathogène, que l’adolescent ne présente pas de signe de récidive et de psychopathologie sévère. Si un de ces critères n’est pas rempli, l’adolescent peut être placé dans un foyer. Toutefois, une hospitalisation est possible pour les adolescents à risque de récidive et dotés d’une psychopathologie sévère.

Voici en dix points les diverses prises en charge possibles d’un adolescent ayant fait une tentative de suicide (cf. tableau 6, p. 44) :

• Retour au domicile avec un suivi par le SPEA.
• Retour au domicile avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Retour au domicile et prise en charge journalière par le CTJA.
• Retour au domicile sans suivi thérapeutique.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par le SPEA.
• Prise en charge dans un foyer avec un suivi thérapeutique par un médecin traitant.
• Prise en charge dans un foyer et suivi journalier par le CTJA.
• Prise en charge dans un foyer sans suivi thérapeutique.
• Proposition d’une prise en charge au CTJA.
• Hospitalisation à l’UHPA.
• Hospitalisation à l’hôpital psychiatrique de Prangins lorsqu’il n’y a plus de place disponible à l’UHPA.

Les outils professionnels utilisés pour le suivi des adolescents, sont la psychothérapie individuelle, les entretiens de famille et le support médicamenteux. Les médecins ou psychologues prenant en charge l’adolescent ont pour but la restauration des aménagements psychiques de l’adolescent, l’atténuation de la symptomatologie et une meilleure utilisation des potentialités.

Les entretiens de famille sont très importants, car la tentative de suicide ébranle, touche l’entourage et provoque souvent une mobilisation de celui-ci. La famille peut réagir soit par un recouvrement du problème en niant la gravité de l’acte, soit par un mouvement de rejet envers l’adolescent ou par une prise de conscience du problème et un désir de tout mettre en place, tel qu’un traitement en famille pour trouver des solutions. En général, c’est le thérapeute de l’adolescent ou parfois un autre collègue qui guide les entretiens de famille. Quant au support médicamenteux, il peut être offert pour diminuer certains symptômes de la psychopathologie.

La durée moyenne d’un traitement varie de quelques consultations à une psychothérapie pendant plusieurs années. Certains adolescents abandonnent le traitement après quelques consultations et d’autres profitent des soins donnés pendant plusieurs années. La durée du traitement dépend de la sévérité de la pathologie.

Le SPEA prend en charge les patients selon le modèle psychodynamique. En outre, une collaboration est recherchée avec les familles dans la prise en charge des adolescents ; des collaborateurs ayant suivi des cours systémiques, offrent à l’équipe leur regard sur les situations.

Les relations du SPEA avec l’extérieur sont nombreuses : le service collabore avec les hôpitaux, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SPJ, l’AEMO, les institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, les écoles, les gymnases, le SES, le tribunal des mineurs, les personnes faisant partie de l’entourage du patient, le SEI, les infirmières de santé publique, etc.

En ce qui concerne les adolescents suicidants pris en charge dans des foyers, une collaboration est recherchée entre le milieu socio-éducatif et le SPEA pour l’élaboration d’un projet de soins commun. Le SPEA a besoin des foyers pour certaines situations et les foyers sollicitent le SPEA pour des consultations.

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Ce chapitre tente de comparer les centres et unités d’accompagnement psychiatrique des adolescents suicidants décrits précédemment, afin de relever les similitudes et les différences entre les services. Il faut toutefois prendre ces constatations avec une certaine réserve, étant donné que le questionnaire de base était sous forme de questions ouvertes.

J’ai procédé de la manière suivante : tout d’abord, j’ai confronté chaque point traité lors des descriptifs des centres pour en faire ressortir les similitudes et différences, et ensuite j’émets quelques constatations personnelles. Afin de faciliter la lecture de certaines données, j’ai créé des tableaux. Les initiales et les lieux géographiques désignent les services. Les points abordés sont les suivants : les cadres institutionnels, les patients et les prises en charge. Ils sont cités dans le même ordre que les descriptifs des services. Les items ne sont pas écrits par ordre alphabétique mais respectent l’ordre des descriptifs.

Je tiens aussi à préciser que le SUPEA n’est pas pris en compte dans cette étude comparative, car il est un organe dirigeant et chacun de ses services a une spécificité. C’est pourquoi, en ce qui concerne le SUPEA, j’aborde uniquement le CTJA et l’UHPA qui s’occupent essentiellement des adolescents.

Les points suivants permettent de comparer les statuts, les structures, les buts, les financements, les équipes pluridisciplinaires et les fonctionnements des services.

L’UHPA, le CTJA, le SPEA et le SMP sont des centres publics, c’est-à-dire qu’ils dépendent des Hospices cantonaux, eux-mêmes dirigés par le DSAS. Par contre, le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey fait partie d’une fondation privée dont la mission est publique. Cette dernière dépend du GHRV et reçoit, aussi, des subventions de l’Etat.

La structure de chaque service est très spécifique. L’UHPA et le CTJA prennent en charge uniquement des adolescents alors que le SMP, le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey et le SPEA prennent en charge des enfants et des adolescents. L’UHPA et le CTJA sont des lieux de vie où les adolescents passent leurs journées. L’UHPA se distingue des autres structures par une prise en charge à temps complet. Par contre, les trois autres sont des centres de consultations.

Le SPEA et le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey ont une particularité commune, ils offrent aussi des prestations pédago-thérapeutiques au sein d’un centre thérapeutique de Jour pour enfants. Etant donné que le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey se compose de deux structures distinctes (la PPP et le CPDJ), cette étude comparative prend en compte uniquement la PPP, car le CPDJ concerne uniquement les enfants.

Même si le SMP, la PPP et le SPEA offrent des prestations ambulatoires aux clients, des différences existent au sein de chaque service. En ce qui concerne le SMP, il est l’organe principal du secteur Nord. Ce dernier dispose de cinq antennes, toutefois les demandes de consultations sont centralisées à Yverdon. Le service de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents à Vevey, quant à lui, dispose aussi de trois lieux de consultations, mais contrairement au SMP, chaque lieu de consultations est plus ou moins autonome et gère les demandes. En ce qui concerne le SPEA, qui a aussi un sous-secteur à Morges, fonctionne de la même manière que le service de Vevey, c’est-à-dire que les deux secteurs sont autonomes.

Je peux constater, en analysant la structure des services, qu’il en existe uniquement deux (CTJA et UHPA), créés spécifiquement pour la prise en charge des adolescents dans le canton de Vaud. En plus, ces deux derniers offrent des lieux de vie pour les adolescents. Cette prestation n’est pas retrouvée dans les autres services.

Le traitement des données concernant les structures des services est divisé en deux points : les heures d’ouverture et les appels urgents.

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : " quelles sont les heures d’ouverture de votre service ? ".

L’UHPA est ouverte 24h/24h, tandis que le CTJA est ouvert toute la journée du lundi au vendredi, de ce fait les adolescents peuvent prendre leurs repas sur place. Le SMP et la PPP sont ouverts du lundi au vendredi aux heures de bureau. Par contre, le SPEA est aussi ouvert le samedi matin.

L’UHPA est donc la seule unité prenant en charge les adolescents à temps complet. Le suivi offert par tous les autres services requière forcément une prise en charge par la famille ou par un foyer. Il me semble, en effet, que la possibilité d’accueillir des adolescents à temps complet est faible dans le canton de Vaud. Est-ce dû aux problèmes financiers du canton ou aux professionnels de la santé qui désirent favoriser les prises en charge ambulatoires ? A mon avis, il est préférable pour les adolescents de retourner dans leur famille, si cette dernière peut offrir un soutien. Dans les cas contraires, il me semble important de pouvoir disposer pour l’adolescent d’un lieu transitoire, sécurisant et permettant ainsi de faire le point de la situation avec sa famille ; car la tentative de suicide ébranle toujours cette dernière.

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : " Qui reçoit les appels urgents en dehors des heures d’ouverture du service ? ".

Le CTJA bénéficie de la permanence de l’UHPA, étant donné que cette dernière est ouverte 24h/24h. Le SMP, la PPP et le SPEA bénéficient du service de garde médicale de la région qui assure les urgences en cas d’appel.

Nous pouvons donc en déduire que si un adolescent nécessite une prise en charge urgente en dehors des heures d’ouverture du service, il est orienté à l’hôpital. Cette constatation exige, à mon avis, une préparation du personnel des urgences à recevoir au mieux l’adolescent.

Pour présenter les buts, j’ai tout d’abord posé la question suivante : " quels sont les buts de votre service ? ". Comme la question était ouverte, les réponses le furent aussi, de ce fait, j’ai par la suite interrogé chaque service, à partir du prospectus de présentation du SPEA, lequel les décrit concrètement.

Tous les services offrent des soins de pédopsychiatrie, des prises en charge individuelles et/ou familiales, des dégagements des hypothèses psychodynamiques, des évaluations de contexte familial, psychosocial et scolaire et des formations professionnelles. Par contre, en ce qui concerne les autres buts des services, deux groupes se distinguent : le premier est composé du CTJA et de l’UHPA, le deuxième est composé du SMP, de la PPP et du SPEA.

Le premier groupe n’offre pas de consultation ou de traitement logopédique. En revanche, il offre la possibilité d’élaborer un projet individuel et/ou familial pour l’adolescent. Cette mission est très importante, car elle permet la prise en charge de l’adolescent dans sa globalité, c’est-à-dire son école, ses activités, ses thérapies, ses loisirs, sa famille, sa santé, etc. En plus, l’UHPA tente aussi de contenir les adolescents en état de crise, c’est-à-dire physiquement au travers d’un cadre solide et chimiquement au travers des médicaments. Ce dernier point montre la spécificité de la prise en charge faite par l’UHPA.

Le deuxième groupe, quant à lui, est spécialisé pour les consultations, telles que : des investigations pour parents et enfants confrontés à des difficultés chez l’enfant, des conseils pour les parents, des consultations en pédiatrie sur demande médicale et des bilans psychologiques. Il existe aussi les consultations pendant la grossesse, mais elles concernent uniquement la PPP et le SPEA. En outre, le SMP et le SPEA offrent des traitements logopédiques.

A la suite de cette lecture, je remarque une similitude au niveau de la première prestation offerte par les services : tous offrent des soins de pédopsychiatrie. Par conséquent, les prises en charge proposées par le canton de Vaud pour pallier aux difficultés rencontrées chez les enfants et les adolescents sont, en partie, de l’ordre de la thérapie. Cette constatation signifie, lorsque le patient est suivi en ambulatoire, qu’il vit avec sa famille ou dans un foyer. Si son lieu de vie est pathogène, la prise en charge thérapeutique risque de ne pas être suffisante pour venir en aide à l’enfant ou l’adolescent. C’est pourquoi je trouve important, non seulement d’offrir des soins de pédopsychiatrie, mais d’impliquer également la famille dans ce processus thérapeutique. Il est vrai que tous les services travaillent en collaboration avec les familles, cependant cette collaboration ne doit pas, à mon avis, s’arrêter à quelques minutes de discussion, mais doit être tout aussi importante que les psychothérapies individuelles vécues par les enfants et les adolescents.

Voici un tableau mettant en évidence les moyens permettant le financement des services et des prestations diverses facturées aux clients. Les réponses correspondent d’une part à la question posée, lors des entretiens suite au questionnaire : " comment votre service est-il financé ? ", et d’autre part, à la suite de l’entretien téléphonique avec un agent de l’AI.

Les cinq services sont financés par l’Etat de Vaud et la Confédération. Tous les services, sauf l’UHPA, envoient les factures des prestations aux clients à la caisse maladie ou l’AI qui les prennent en charge. En ce qui concerne l’UHPA, c’est seulement la caisse maladie qui prend en charge les prestations, car la durée des traitements n’est pas assez longue. En effet, l’AI prend en charge uniquement les soins à partir d’une année de traitement intensif n’ayant pas apporté d’amélioration.

Le SMP, la PPP et le SPEA offrent une certaine souplesse lors de la facturation des prestations des prises en charge des adolescents qui ne désirent pas avertir tout de suite leurs parents. Ils négocient les modalités de facturation avec le client lui-même. Si cette souplesse se retrouve chez ces trois derniers, c’est aussi parce que l’accessibilité de ces services est facile, alors que pour être admis au CTJA ou à l’UHPA, une demande ne peut se faire sans indication médicale. En effet, les adolescents pris en charge par le CTJA ou l’UHPA souffrent de syndromes psychiatriques qui nécessitent une collaboration rapide avec les parents.

Le CTJA est le seul centre à demander une contribution de Fr. 13.50 pour le repas de midi. En tant que centre de jour, le forfait pour la prise en charge ambulatoire ne comprend pas les repas, c’est pourquoi les parents se doivent de participer financièrement. Toutefois, nous ne pouvons pas comparer cet élément avec les autres services, car, mise à part l’UHPA, ces derniers n’offrent pas la possibilité de manger. Je ne remets pas en cause cette participation, car si l’adolescent devait se nourrir dans une cantine scolaire, les parents devraient aussi débourser. Par contre, je trouve le prix du repas élevé. Ce prix correspond presque au menu du jour d’un restaurant, alors que dans une cantine scolaire, le prix du menu du jour est de Fr. 8.--environ.

Les réponses correspondent à deux demandes du questionnaire : " combien de collaborateurs êtes-vous ? " et " quelles sont les professions exercées dans votre établissement ? "

Les renseignements sur le nombre de collaborateurs sont peu significatifs, car d’une part les personnes travaillent à temps complet ou partiel, et d’autre part je n’ai pas pu obtenir des chiffres sur le nombre de postes de travail. Par contre, il est intéressant d’analyser les professions exercées dans les différents services.

Quatre professions se retrouvent dans chaque service, il s’agit de chef de clinique, médecins (adjoint, chef, assistant ou associé), psychologue et secrétaire. Ceci s’explique par le fait qu’une des missions est d’offrir des soins de pédopsychiatrie. La profession de logopédiste est spécifique au SMP et au SPEA. Toutes les autres professions telles que : assistant social, éducateur, enseignant spécialisé, infirmier, etc. sont spécifiques au CTJA et à l’UHPA. Toutefois, le SPEA compte parmi ses collaborateurs un assistant social comme le CTJA et l’UHPA. La seule unité qui comporte une ergothérapeute est l’UHPA.

A nouveau, des différences existent entre les deux services spécifiques aux adolescents (CTJA et UHPA) et les trois autres (SMP, PPP et SPEA). Pour les deux premiers, accueillir des adolescents pendant une journée et plus, implique une infrastructure différente. De ce fait, des professionnels tels qu’éducateur, enseignant spécialisé, assistant social et infirmier sont importants pour le suivi au quotidien. L’UHPA, de par sa spécificité d’accueillir des adolescents en état de crise et de les contenir, demande une présence plus importante des infirmiers que dans les autres services.

Par ailleurs, il est intéressant de noter qu’il n’y a pas de psychologues au niveau des cadres, il s’agit uniquement de médecins.

Pour présenter les fonctionnements, j’ai tout d’abord posé la question suivante : " quel est votre système de communication ? " et " avez-vous des moyens pour évaluer et mesurer votre travail ? " Comme les réponses ne furent pas assez précises, j’ai interrogé chaque service à partir du total de toutes les réponses. Les points abordés lors des entretiens étaient les colloques, le travail en réseau, l’encadrement des personnes en formation, les supervisions d’équipe, les moyens d’évaluation et les règlements de base.

• Les colloques

Le CTJA, l’UHPA, le SMP et la PPP organisent des colloques une fois par semaine, tandis que le SPEA les organise deux fois par semaine. Ils sont utiles au fonctionnement de chaque service. Toutefois, des similitudes et des différences existent au niveau de l’utilisation du colloque. Tous utilisent le colloque pour : débattre des points administratifs, un espace de réflexions cliniques et théoriques, la répartition ou présentation des demandes.

Le CTJA et l’UHPA utilisent aussi les colloques pour choisir les admissions, transmettre aux collègues les informations sur les patients et donner des comptes rendus des entretiens individuels ou familiaux. Ces derniers points ne sont pas partagés par le SMP, la PPP et le SPEA, car les prises en charge des patients sont plus individuelles. Comme les patients du CTJA et de l’UHPA peuvent être pris en charge par plusieurs personnes, il est important lorsqu’il y une rocade des collaborateurs, d’informer chacun sur l’évolution des patients. Quant aux synthèses, elles sont aussi présentées en colloque, mis à part le SPEA, qui les présente lors des supervisions d’équipe.

En ce qui concerne la circulation des informations, tous utilisent le colloque pour informer oralement de manière formelle. L’information écrite est utilisée par le CTJA, l’UHPA et la PPP. Par ailleurs, le CTJA et l’UHPA informent aussi oralement de manière informelle. Ce dernier point m’incite à faire un lien avec ma pratique professionnelle. Lorsque le service est un lieu de vie pour les patients, plusieurs collaborateurs travaillent en même temps, de ce fait, l’information circule souvent oralement, de manière informelle.

• Le travail en réseau

Tous les services travaillent en réseau, soit pour débattre un thème précis entre professionnels, ou soit pour regrouper les personnes en liaison autour d’un patient. Cet élément semble important dans la prise en charge des patients. Il me semble que d’une part l’avis d’autres professionnels est constructif, et que d’autre part la rencontre de l’entourage du patient permet de découvrir son réseau relationnel et son système de fonctionnement.

• L’encadrement des personnes en formation

Tous les services offrent un encadrement pour les personnes en formation au travers des supervisions, des séminaires et du suivi d’un référent de même profession pour le CTJA et l’UHPA, ou d’un supérieur hiérarchique pour le SMP, la PPP et le SPEA.

Des moyens de formation peuvent être proposés, tels que des vidéos et des psychodrames individuels. Le CTJA, l’UHPA et la PPP utilisent ces deux moyens. Le SPEA utilise principalement les vidéos, tandis que le SMP n’utilise aucun de ces deux moyens.

• Les supervisions d’équipe

Tous les services, hormis le SMP, organisent des supervisions d’équipe. Pour le CTJA et l’UHPA, elles ont lieu une fois toutes les deux semaines. La PPP organise des supervisions d’équipe uniquement sur demande de cette dernière. En ce qui concerne le SPEA, elles ont lieu deux à quatre fois par an.

En analysant la fréquence des supervisions, je constate que le CTJA et l’UHPA sont les services qui organisent le plus de supervisions. Est-ce dû à la gravité des psychopathologies de leurs patients ou à une exigence professionnelle du SUPEA ?

• Les moyens d’évaluation

Tous les services utilisent la supervision comme moyen d’évaluation. Quant aux fiches d’évaluation, uniquement le CTJA, l’UHPA et la PPP les utilisent. Nous constatons que chaque service emploie un moyen ou plus dans la pratique professionnelle.

• Les règlements de base

Les patients sont soumis au règlement de base du CTJA et de l’UHPA. Il concerne uniquement ces deux services, car ils sont des lieux de vie. De ce fait, pour le bon fonctionnement du service, chacun est soumis à ce règlement.

Les points suivants permettent de comparer les patients pris en charge, leurs troubles et leurs provenances.

Pour présenter ces populations, j’ai posé les questions suivantes : " quelle est la tranche d’âge des patients que vous accueillez ? ", " la clientèle est-elle plus féminine, masculine ou équivalente pour les deux sexes ? ", " quel est le total des patients suivis ? " et " combien d’adolescents avez-vous pris en charge en 1997 ".

Il est difficile de comparer le nombre de patients accueillis chaque année, car d’une part je n’ai pas reçu de réponses précises, et d’autre part le CTJA et l’UHPA ont ouvert leurs portes uniquement en juin 1997. Par ailleurs, je n’ai pas d’information supplémentaire concernant le nombre de patients par catégorie de psychopathologie. Ce tableau permet uniquement de prendre conscience du nombre d’enfants et d’adolescents suivis l’année précédente par ces services.

Le CTJA et l’UHPA accueillent uniquement des adolescents, alors que le SMP, la PPP et le SPEA accueillent des enfants et des adolescents. Le nombre de patients pris en charge en 1997 pour une période de six mois, s’élève à 16 adolescents pour le CTJA et 35 adolescents pour l’UHPA. Le SMP a consulté environ 1000 patients en 1997, la PPP environ 560 patients et le SPEA environ 550 patients. Si le nombre de patients du SMP est élevé, c’est aussi parce que le secteur Nord recouvre le 48% du canton de Vaud.

En ce qui concerne les adolescents pris en charge en 1997, le SMP évalue le nombre à environ 250. La PPP et le SPEA comptent avoir pris en charge environ 90 adolescents.

Tous les services affirment qu’à l’adolescence, il y a plus de filles que de garçons suivis ; ceci semble propre à cette période car pendant l’enfance, il y a plus de garçons que de filles accompagnés.

Pour présenter les troubles dont souffrent les patients, j’ai tout d’abord posé la question suivante : " quels sont les motifs de la prise en charge ? ". Comme les réponses furent incomplètes, j’ai créé une liste en additionnant toutes les réponses pour interroger chaque service. Les items sont classés en deux catégories : " les syndromes psychiatriques aigus " et " les problèmes psychologiques ". Le terme utilisé pour la première catégorie est emprunté à l’UHPA. Quant à la deuxième catégorie, je l’ai intitulée "les problèmes psychologiques ", car pour ma part, et à la suite d’une lecture de divers dictionnaires, je constate qu’ils sont moins inscrits, que les troubles psychiatriques dans une psychopathologie sévère. Le signe des croix en gras, met en évidence le type de troubles spécifiquement pris en charge.

Tous, excepté le CTJA qui ne prend pas en charge d’adolescent à bouffées délirantes, traitent les syndromes psychiatriques aigus (troubles graves de l’humeur, épisodes dépressifs majeurs, bouffées délirantes, décompensations psychotiques, tentatives de suicide, anorexies mentales, états limites, décompensations névrotiques sévères) et les problèmes psychologiques (troubles psychiques, du comportement, scolaires, fonctionnels, conflits familiaux).

Le CTJA a répondu négativement au suivi des adolescents à bouffées délirantes. Pour l’équipe, il lui semble plus judicieux de les hospitaliser à l’UHPA.

Je tiens à préciser que le CTJA et l’UHPA sont spécialisés pour accueillir des adolescents à syndromes psychiatriques aigus. Les situations graves sont généralement prises en charge par l’UHPA et lorsque la situation est stabilisée, la personne peut être accueillie au CTJA. Les troubles psychologiques ne font, peut-être, pas partie des motifs de prise en charge de ces deux derniers, cependant ils sont souvent présents chez les patients.

En ce qui concerne le SMP, la PPP et le SPEA, les motifs de prises en charge cités lors de la demande, sont le plus souvent des problèmes psychologiques. Selon les responsables des services, les adolescents à syndromes psychiatriques aigus peuvent être pris en charge, seulement si leur demande d’aide est suffisante, que l’encadrement familial est stable et soutenant.

Pour présenter les provenances des prises en charge, j’ai posé la question suivante : " qui vous a adressé le patient ? ". Toutefois, cette liste n’est pas exhaustive. Il n’est pas possible de détailler toutes les provenances.

Nous constatons que tous les services accueillent des adolescents adressés par les médecins traitants ou les hôpitaux. Cet élément met en évidence, à mon avis, le rôle important des médecins et des hôpitaux qui sont en général les premiers appelés lorsqu’il y a des problèmes physiologiques ou psychologiques.

Mis à part les deux éléments cités auparavant, la provenance des demandes n’est pas la même pour tous les services. Je constate deux types de provenance. Le premier concerne le CTJA et l’UHPA, les demandes sont adressées après indication médicale. De ce fait, elles proviennent spécialement des milieux médicalisés tels que : le SMP, le SUPEA, la PPP, le SPEA, la Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, la DAMPS, le CTJA ou l’UHPA.

Le deuxième concerne le SMP, la PPP et le SPEA, les demandes n’ont pas besoin d’être adressées après indication médicale. Elles peuvent provenir des parents, des adolescents, des psychologues, du SPJ, des pédiatres, des enseignants, etc. Une des particularités de ces trois services, est d’offrir la possibilité aux adolescents d’être pris en charge, même s’ils n’ont pas encore avertis leurs parents de cette démarche. Cette attitude des professionnels a pour but de ne pas refuser les demandes.

Les points suivants permettent de comparer les procédures d’admission, les propositions de prises en charge depuis l’hôpital, les moyens de prises en charge, qui sont les psychothérapeutes ?, la durée des traitements, les approches théoriques et les réseaux de collaboration des service. Ce dernier point est important, car il nous informe sur des possibilités de soins dans le canton de Vaud.

Chaque centre a décrit leur procédure d’admission en quatre ou cinq points. J’ai rassemblé les réponses et donné un terme précis aux différentes étapes de l’admission ; je les ai vérifiés auprès des instances concernées.

Les procédures d’admission du CTJA et de l’UHPA sont identiques pour tous les patients. Par contre, les procédures d’admission pour le SMP, la PPP et le SPEA, ne sont pas semblables pour tous les patients. En effet, la procédure n’est pas la même s’il s’agit d’un adolescent qui a fait une tentative de suicide ou si c’est un enfant à problèmes scolaires.

Etant donné que cette recherche est spécifique aux adolescents suicidants, je vais donc axer ma comparaison sur les procédures d’admission de ces derniers. Pour le CTJA et l’UHPA, les trois premiers points de la procédure sont identiques : la demande est faite après indication médicale, cette dernière est traitée en colloque et ensuite un entretien avec un médecin est planifié. Le quatrième point pour le CTJA est d’organiser un entretien avec les collaborateurs, le patient et les parents pour une prise de décision, et par la suite l’accueil du patient pour un temps d’essai. Quant à l’UHPA, après l’entretien avec le médecin, le patient est accueilli ou non à l’unité.

Le SMP, la PPP et le SPEA procèdent de la même manière, c’est-à-dire : un appel est donné par l’hôpital, une évaluation a lieu sur place, une proposition de prise en charge est faite, le médecin de l’hôpital prend une décision et finalement un accompagnement ou non par le thérapeute venu à l’hôpital est organisé.

Ce point concerne uniquement le SMP, la PPP et le SPEA. Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens suite au questionnaire : " quelles sont les possibilités de prises en charge des adolescents qui ont fait une tentative de suicide, depuis les soins somatiques offerts à l’hôpital ? ".

Les mesures proposées par ces trois services sont identiques, c’est-à-dire : un retour au domicile, dans un foyer, à l’UHPA ou encore à l’hôpital psychiatrique de la région. Pour les deux premières propositions, l’adolescent peut être suivi ou non par un médecin traitant, une personne du service ou pris en charge par le CTJA. Le CTJA et l’UHPA ne sont pas mandatés pour proposer à l’hôpital des prises en charge, par contre ils peuvent être sollicités à la suite de l’hospitalisation, comme cité ci-dessus.

Pour présenter les moyens des différents services, j’ai tout d’abord posé la question suivante :

" quels outils professionnels ou moyens d’intervention utilisez-vous dans la prise en charge de vos patients ? ". Comme les réponses ne furent pas assez précises, j’ai interrogé, à nouveau, chaque service à partir du total de toutes les réponses.

Tous les services utilisent comme moyen de prise en charge les entretiens de famille, une psychothérapie individuelle et un support médicamenteux. Pour le SMP et la SPEA, ces trois moyens sont les seuls utilisés. Quant à la PPP, elle utilise aussi les psychodrames individuels et de groupe.

En ce qui concerne le CTJA et l’UHPA, les moyens utilisés sont plus nombreux. Tous les deux organisent des activités manuelles et socioculturelles, des bilans socio-familiaux, des projets de soins, des évaluations pédagogiques et scolaires, et des réunions entre patients et soignants. Il existe tout de même quelques spécificités : le CTJA organise des psychodrames de groupe et l’UHPA des jeux, des loisirs et des activités sportives.

La comparaison de ces données met en évidence le nombre plus élevé des moyens dans les services accueillant des adolescents sur une journée. Il est vrai que les patients accueillis par le CTJA et l’UHPA sont dans un état plus grave que les autres. Je constate aussi qu’il existe un lien entre les moyens utilisés et les professions des collaborateurs. En l’occurrence, le CTJA et l’UHPA disposent d’éducateurs, d’enseignants spécialisés, d’ergothérapeutes et d’infirmiers que l’on ne retrouvent pas dans les autres services.

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire :

" qui sont les psychothérapeutes ? ".

Chaque service fonctionne de la même manière ; toutes les psychothérapies sont prises en charge soit par les médecins, soit par les psychologues.

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire :

" quelle est la durée des traitements ? ". Je n’ai pas pu récolter des informations précises quant au nombre d’adolescents et la durée de leur prise en charge. Les données suivantes nous informent uniquement sur la moyenne des durées de traitement.

La durée moyenne des traitements est évaluée à une année pour le CTJA, de 2 semaines à 6 mois pour l’UHPA et d’une consultation à plusieurs années pour le SMP, la PPP et le SPEA.

Ces renseignements sont représentatifs des missions de chaque service. En ce qui concerne le CTJA, l’élaboration d’un projet individuel pour chaque adolescent, nécessite une prise en charge claire en objectifs et en durée. L’UHPA, de par sa spécificité d’accueillir des adolescents en état de crise, demande un laps de temps restreint. Quant au SMP, à la PPP et au SPEA, de par leur large spectre de prestations, touchent une population plus grande. De ce fait, la durée des prises en charge est très variable.

Les réponses correspondent à une demande du questionnaire : " est-ce que votre service a un référentiel théorique pour prendre en charge les patients ? ".

Nous constatons que tous les services utilisent le référentiel théorique psychodynamique. En outre, tous, sauf la PPP, disposent de collaborateurs qui ont suivi des cours de systémique. Ces informations mettent en évidence la centration sur le vécu subjectif dans la compréhension et l’accompagnement des patients. La systémique est aussi utilisée, mais n’est pas citée en premier lieu.

Les réponses correspondent à la question posée, lors des entretiens, suite au questionnaire : " quel est votre réseau de collaboration ? ". Comme les réponses ne furent pas précises, j’ai interrogé, à nouveau, chaque service à partir du total de toutes les réponses. Je tiens à préciser que cette liste n’est pas exhaustive, mais donne tout de même une idée des nombreuses collaborations de chaque service.

De nombreuses relations avec l’extérieur sont similaires pour tous les services, il s’agit : de l’AEMO, des écoles, des gymnases, des hôpitaux, des institutions spécialisées accueillant des enfants et des adolescents, l’entourage des patients, le secteur privé des professions médicales et sociales, le SES, le SPJ et le tribunal des mineurs.

Par ailleurs, d’autres relations sont spécifiques à certains services. Par exemple, pour le CTJA et l’UHPA, une collaboration existe avec la DAMPS, la Pédopsychiatrie de liaison du CHUV, les sociétés sportives, musicales et artistiques, le SUPEA, le tribunal des mineurs et l’UMSA. Les relations avec certains départements du CHUV existent de par leur situation géographique. En ce qui concerne les différentes sociétés et le tribunal des mineurs, c’est dû à leur type de prises en charge. Pour le SMP, la PPP et le SPEA, une collaboration spécifique existe avec les infirmières de la santé publique et le SEI. Ces relations illustrent le travail d’investigation fait pour les enfants confrontés à des difficultés.

Tous les services sont des centres publics. Il existe uniquement deux structures créées spécifiquement pour la prise en charge des adolescents du canton de Vaud : le CTJA et l’UHPA. Le SMP, la PPP et le SPEA sont des lieux de consultation pour enfants et adolescents.

Les professions médicales et sociales telles que : infirmier, assistant social, éducateur, enseignant spécialisé et ergothérapeute sont exercées spécifiquement au CTJA et à l’UHPA. Nous pouvons donc faire une corrélation entre le nombre de professions et de prestations offertes par ces deux services.

Comme chaque service offre des soins de pédopsychiatrie, un grand nombre de médecins et psychologues font partie des équipes pluridisciplinaires. L’étude de ces services met en évidence le support psychothérapeutique pour la prise en charge des enfants et adolescents en difficultés psychologiques et psychiatriques.

Tous les services utilisent l’approche psychodynamique afin de comprendre la personne et agir au niveau des forces inconscientes. La systémique est aussi utilisée pour comprendre les situations, mais elle me semble moins importante. Or, je trouve, qu’un travail effectué avec la famille doit faire partie intégrante de la prise en charge du patient. Suite à mon expérience professionnelle et aux dires des personnes rencontrées, les troubles psychologiques peuvent aussi être des symptômes des problèmes familiaux. Je ne peux dire exactement quel est le travail effectué en collaboration avec les familles, cependant nous devrions encore plus développer ces liens.

A la suite de cette étude comparative, je prends conscience qu’il existe uniquement sept lits disponibles dans le canton de Vaud pour accueillir des adolescents en état de crise ; il s’agit de l’UHPA. Cette disponibilité me paraît plutôt faible. Si je me permets ce commentaire, c’est à la suite d’un entretien avec une des responsables de l’Unité de crise pour adolescents et jeunes adultes à Genève, et des expériences du Centre Abadie à Bordeaux. En ce qui concerne les adolescents à comportements suicidaires ou en état de crise, il serait judicieux de leur offrir un temps de transition pour faire le point de la situation ; ceci permettrait aussi de ne pas banaliser le passage à l’acte et d’aider le jeune à accéder aux soins. Comme le dit une des responsables de l’Unité de crise pour adolescents et jeunes adultes à Genève, un adolescent sur dix suit réellement une psychothérapie à la sortie de l’hôpital. Il faut donc trouver d’autres moyens pour l’encourager à accepter de l’aide.

Pour conclure, je dirais que cette étude permet de connaître, d’une part les services psychiatriques du canton de Vaud prenant en charge des enfants et des adolescents, et d’autre part les différentes prestations offertes par chacun d’eux. A la suite de cette étude, nous sommes donc en mesure de savoir où s’adresser en cas de difficultés et quels sont les moyens utilisés pour traiter les patients. La deuxième partie de ce travail de recherche est théorique. Elle est introduite par un chapitre sur les différents référentiels théoriques sur le suicide et les tentatives de suicide.

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Il n’existe pas une définition universelle du suicide. De même, le sens de cet acte violent diffère d’une personne à l’autre. Le but de ce chapitre est d’introduire les termes de suicide et tentative de suicide. Les auteurs choisis abordent ces phénomènes selon différents référentiels théoriques sociologique, psychologique, psychiatrique et psychanalytique.

Ce chapitre parle du suicide en général. C’est pourquoi les théories présentées sont succinctes, elles offrent toutefois une palette des idées qui ont traversé notre siècle. Les chapitres suivants traitent du suicide et des tentatives de suicide à l’adolescence.

Je trouve important de mentionner l’origine du mot suicide et les différents termes spécifiques utilisés dans ce mémoire, afin de comprendre leur signification.

• Genèse du mot " suicide "

Le mot " suicide " est né au 17ème siècle, en Angleterre, afin de simplifier l’expression et l’explication d’un même phénomène, c’est-à-dire se donner la mort. Le mot suicide voit le jour sous sa forme latine dans le livre de l’Anglais Sir Thomas Browne, Religio medici, publié en 1642.

C’est en 1734 que ce terme apparaît dans la langue française ; il est introduit par l’Abbé Prévost qui séjourna en Angleterre. Si on dit " il se suicide " et non " il suicide ", c’est parce que ce terme signifie bien un crime contre soi-même. En Angleterre, le médecin George Cheyne explique le suicide comme une maladie anglaise. Georges Minois cite : " C’est essentiellement, semble-t-il, l’effet de la conjonction des progrès statistiques, de l’évolution socio-culturelle de l’aristocratie, du climat d’intense rivalité religieuse et de l’essor de la presse, dans une atmosphère générale de crise des valeurs traditionnelles pour la seconde fois en un siècle ".

• Définitions
• L’étymologie du mot suicide est issue " du latin sui, " de soi ", et caedere, " tuer " ". Une définition simple peut en découler, le suicide est une  : " Agression contre soi-même consciente et volontaire, entraînant la mort ". Plusieurs nuances existent dans l’emploi des termes utilisés pour spécifier l’auteur de l’acte suicide. Voici quelques définitions succinctes des mots couramment utilisés dans cette recherche, je les ai empruntées à P.-B. Schneider, psychanalyste :

Le suicide : l’acte qui a réussi

La tentative de suicide : l’acte qui a échoué

Les suicidés : ceux dont le geste a été mortel

Les suicidants : ceux qui ont fait une tentative et qui ont survécu à leur geste autodestructeur

Les suicidaires : ceux pour qui le risque de recours au suicide existe 

conduite suicidaire : concerne aussi bien les idées suicidaires, la tentative que le suicide

Les quatre référentiels théoriques mentionnés sont sociologique, psychologique, psychiatrique et psychanalytique. Je les ai choisis, car les ouvrages sur le suicide sont souvent rédigés soit par les sociologues, les psychologues ou soit les psychiatres. Il faut, toutefois, nuancer les propos retranscrits ; ils offrent uniquement une vision d’ensemble des différents référentiels.

J’ai choisi E. Durkheim pour présenter les thèses sociologiques sur le suicide, car il est le premier sociologue français à étudier le suicide en tant que phénomène de société, en expliquant le lien entre le suicide et l’intégration de la personne dans la société.

Durkheim définit le suicide ainsi : " Le suicide est, avant tout, l’acte de désespoir d’un homme qui ne tient plus à vivre[...] Ce qui est commun à toutes les formes possibles de ce renoncement suprême, c’est que l’acte qui le consacre est accompli en connaissance de cause ; c’est que la victime, au moment d’agir, sait ce qui doit résulter de sa conduite, quelque raison d’ailleurs qui l’ait amenée à se conduire ainsi.[...] On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat ". Toutefois, cette définition exclut toutes les personnes qui se suicident sans connaissance de cause.

Pour lui, le taux de suicide ne s’explique que sociologiquement. Lorsque l’individu est trop dépendant ou au contraire, indépendant de la société, ceci peut provoquer des troubles psychologiques. Et en ce qui concerne les causes privées de la personne, souvent citées en premier, elles sont l’écho de l’état moral de la société. Il cite : " C’est la constitution morale de la société qui fixe à chaque instant le contingent des morts volontaires. [...] Les mouvements que le patient accomplit et qui, au premier abord, paraissent n’exprimer que son tempérament personnel, sont, en réalité, la suite et le prolongement d’un état social qu’ils manifestent extérieurement ".

Suite à ces affirmations, E. Durkheim met l’accent sur trois catégories de suicides liés à l’intégration : le suicide égoïste, le suicide altruiste et le suicide anomique.

• Suicide égoïste : il provient d’une intégration insuffisante de la personne dans un groupe social. La vie n’est pas forcément douloureuse pour cette personne-là, mais elle est vide, inintéressante. L’individu est seul, il n’a ni but, ni raison de vivre. Pourtant, l’être humain a besoin de donner un sens à son existence. L’individualisme peut créer le penchant qui pousse les hommes à se tuer, car la personne ne vit que pour elle et n’obéit qu’à elle-même.
• Le caractère fondamental de cette personne est l’apathie, elle paraît sans volonté et sans énergie. Elle peut souffrir d’un état de mélancolie paresseuse avec une complaisance pour elle-même. Parfois un sang-froid désabusé du sceptique apparaît, c’est-à-dire qu’elle montre une certaine indifférence même par rapport au scepticisme.
• Suicide altruiste : par rapport au caractère du suicide précédent, le suicide altruiste a une individuation très faible, cet acte résulte d’un altruisme intense. C’est-à-dire que la société tient l’individu sous sa dépendance et la personnalité individuelle compte pour peu de chose. Le terme altruisme exprime le fait que le moi de la personne se confond avec autre chose que lui-même. Si le droit de vivre de ce dernier, ainsi que sa place minime dans le groupe ne sont pas reconnus, il peut être totalement absorbé par la société.
• Une énergie passionnelle ou volontaire transcrit le caractère fondamental de cette personne. Il peut être accompagné d’un sentiment calme du devoir, d’un enthousiasme mystique et/ou d’un courage paisible.

• Suicide anomique : anomie veut dire " sans norme ". Pour E. Durkheim, les désordres de réglementation dans la société sont les plus fortes causes de suicide. L’individu doit avoir, pour son bonheur et son existence même, des besoins à la mesure de ses moyens, lesquels sont contrôlés par la société.
• En déterminant ses besoins, la personne suicidaire ouvre la porte aux illusions et aussi aux déceptions. Elle peut se retrouver au-dessous de la condition à laquelle elle était habituée. Elle sent lui échapper la situation dont elle se croyait maître. Elle va donc s’irriter contre la cause réelle ou imaginaire. Si elle se reconnaît comme responsable de la catastrophe, elle s’en voudra. C’est toujours dans un accès de colère que le sujet se frappe. Par exemple, la société actuelle laisse peu de place à l’échec, et les exigences à l’égard des employés sont considérables.
• Le licenciement ou le chômage peuvent toucher profondément les personnes dont la réussite professionnelle est le but suprême. En plus, dans certains pays comme la Suisse, le travail est très valorisé. Le caractère fondamental de cette personne est l’irritation, le dégoût et la récrimination violente.
• Suite à ces trois types de suicide, E. Durkheim définit des types mixtes, c’est-à-dire les personnes dont les composantes du suicide sont de deux types : tels que le suicide ego-anomique, anomique-altruiste et ego-altruiste. Les caractères de ces personnes de types mixtes sont un mélange des deux types les composants. Un tableau illustrant la classification étiologique et morphologique des types sociaux du suicide est annexé à ce document (cf. annexe 5).

En parcourant plusieurs dictionnaires, je peux définir la psychologie comme la science du comportement des organismes. Elle a pour but de découvrir l’intention derrière l’acte, et derrière l’intention, le mobile.

Dans le grand dictionnaire de la psychologie, le suicide est expliqué comme un acte rationnel ou pathologique : " Le suicide est soit un acte rationnel, exécuté en fonction de considérations morales, sociales, religieuses, philosophiques ou personnelles, soit au contraire un acte pathologique survenant alors au cours de l’évolution de diverses affections mentales (dépression, délire chronique, démence, confusion, etc.) ou d’une crise existentielle aiguë sous forme d’un raptus anxieux autoagressif, raptus très différent du suicide prémédité de certains mélancoliques ou délirants ". Le terme raptus indique un comportement brusque et irrésistible permettant une décharge.

Pour la psychiatrie, le suicide est le symptôme d’une maladie. Dans Précis pratique de psychiatrie : " Le suicide est de tous les comportements le plus important de la symptomatologie dépressive. ". Ce commentaire souligne le sérieux d’un acte pathologique dans la compréhension du suicide.

De ce fait, le suicide, réussi ou manqué, dénote une maladie que le psychiatre tentera de découvrir et de soigner. Le suicide chez les jeunes : " se caractérise par une conduite dont le déroulement entraîne ou peut entraîner la mort, et dont l’explication psychodynamique ne dépend pas de la réussite ou non-réussite, mais de la perspective du sujet qui commet cet acte ".

Le terme psychanalyse est inventé par S. Freud en 1896. Ce terme nomme une méthode de psychothérapie fondée sur l’exploration de l’inconscient avec l’aide des citations du patient et des interprétations du psychanalyste. S. Freud étant l’inventeur de la psychanalyse, j’ai choisi d’expliquer ce point de vue à partir de ses recherches sur le suicide.

Pour la psychanalyse, la force qui pousse le sujet à se détruire est soit une attaque dirigée sur un objet introjecté ou soit un rejeton de l’instinct de mort par le biais de l’introjection. Le suicide est une forme d’homicide. Personne ne peut trouver l’énergie nécessaire pour se donner la mort, s’il ne tuait pas en même temps un objet avec lequel il s’était identifié. Le désir de mort est premièrement dirigé contre autrui, mais se tourne contre le sujet lui-même. C’est le désir de mourir, d’être tué et de tuer l’autre.

Une des interprétations de ce désir de mort est formulé par S. Freud de la manière suivante : " La voie est barrée vers la régression totale ; de ce fait, ne pouvant plus aller qu’en avant, la pulsion de mort se trouve engagée dans sa manifestation : celle d’un " retour " à l’état inorganique ".

Dans ce chapitre, les thèses sociologiques sont plus développées que les thèses psychologiques, psychiatriques et psychanalytiques. Ces dernières sont reprises dans les chapitres suivants sur le suicide et les tentatives de suicide à l’adolescence.

Le point de vue sociologique souligne la relation pathologique du sujet avec la société lors d’un suicide. Le point de vue psychologique, quant à lui, met l’accent sur l’acte suicidaire rationnel ou pathologique ; il est lié aux considérations morales, sociales, religieuses ou philosophiques, soit lié à une affection mentale.

Le point de vue psychiatrique considère l’acte plus comme le symptôme d’une pathologie. L’explication de la conduite suicidaire est en corrélation avec une affection du système nerveux. Néanmoins, les psychiatres tiennent aussi compte de l’histoire du patient. Le point de vue psychanalytique, quant à lui, envisage le suicide comme un homicide, où l’agression normalement dirigée contre autrui est dirigée contre l’acteur.

Ces constatations me permettent d’entrevoir un point commun entre les différentes thèses, celui du désir chez les personnes à comportement suicidaire de mettre fin à leurs jours. Hormis ce dernier point, il existe des divergences entre certaines thèses. Pour E. Durkheim, le suicide ne peut être expliqué que sociologiquement, car ce sont les causes sociales qui ont agi sur l’individu. Quant aux autres points de vue, ils reconnaissent tous, chez les personnes à comportement suicidaire, des troubles pathologiques liés à l’individu. En guise de conclusion, je peux dire que la définition du suicide n’est pas universelle et que les interprétations de l’acte suicidaire diffèrent selon les auteurs et leur référentiel théorique. Le chapitre suivant rappelle quelques aspects du développement de l’adolescent afin de comprendre au mieux les conduites suicidaires à cette période de la vie.

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Cette recherche est ciblée sur une population spécifique, les adolescents. C’est pourquoi, dans ce chapitre je me suis attachée à développer cette période de la vie. Ce rappel traite les définitions de l’adolescence, le développement pubertaire, le développement psychologique et l’autonomie.

Le terme adolescence vient du latin " adolescere " daté de la fin du 13ème siècle, qui signifie grandir. L’adolescence implique plusieurs éléments, tels que la croissance, la transformation, l’évolution et la mouvance. Ce terme adolescence est souvent utilisé comme synonyme de puberté. Il existe tout de même une nuance entre ces deux termes. La puberté représente l’ensemble des maturations physiques et psychiques amenant l’enfant à l’état adulte, tandis que l’adolescence est plus une période dans laquelle le jeune se transforme sur le plan affectif et comportemental, pour devenir un adulte avec une identité et un rôle sexuels .

En ce qui concerne le début et la fin de l’adolescence, il est difficile de déterminer un âge, cela diffère d’une personne à l’autre : certains sont précoces et d’autres se développent plus tardivement. Par exemple, pour D. Marcelli, médecin psychiatre, le début de l’adolescence correspond au départ de la puberté, entre dix et douze ans chez la fille et entre douze et quatorze ans chez le garçon. Il estime la durée de cette période à une dizaine d’années, voir plus.

En Suisse, la majorité est fixée à 18 ans sur le plan juridique. Cependant, ce propos est bien aléatoire car d’après L. Not, F. Dolto, S. Freud, E. Erickson et d’autres auteurs, l’adolescence ne s’arrête pas à 18 ans. Si je donne cette information, c’est parce que la politique sociale en Suisse considère les adolescents de 18 ans comme des adultes. Leur prise en charge se voit modifiée dès cet âge, alors qu’ils ont encore besoin d’un accompagnement adapté à leur statut d’adolescent et non d’adulte.

La puberté dure environ cinq à six ans, toutefois les variations peuvent être grandes d’une personne à l’autre. Plusieurs indicateurs marquent la puberté, ils sont expliqués en quatre points par G. Theintz :

• Les modifications hormonales sont les premiers signes déclenchant la puberté. Le programme de maturation a débuté in utero ; pendant l’enfance le système s’arrête et plus tard, à l’âge pubertaire, il y a la réactivation de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Les testicules et les ovaires deviennent sensibles aux gonadotrophines et la production de stéroïdes sexuels (hormones sécrétées par les glandes endocrines) augmente, ce qui permet les modifications pubertaires.
• Le processus de maturation du système génital, c’est-à-dire la croissance des organes génitaux chez l’homme et chez la femme.
• Le développement des caractères sexuels secondaires se traduit chez le garçon par l’apparition des poils, la voix qui mue, etc. Chez la fille, il y a l’apparition des poils, le développement des seins et l’apparition des premiers cycles.
• La croissance de la taille est de 22 à 24 cm chez le garçon pendant la puberté. Le moment où il grandit le plus est situé vers 14-15 ans, plus tardivement que la fille dont la période est située vers 12-13 ans. Chez la fille, il y a aussi l’élargissement du bassin et une augmentation plus grande de la graisse que des muscles, phénomène inversé chez les garçons.

L’apparition du processus pubertaire est propre à chaque individu. Toutefois, le développement peut être influencé par plusieurs facteurs, tels que l’alimentation, les conditions climatiques, le milieu de vie de la personne, etc. Par exemple, des carences alimentaires telles que les vitamines, les protéines, le calcium, le magnésium perturbent le développement physique et psychique de l’adolescent. Par ailleurs, le milieu de vie de la personne et/ou une famille pathologique peuvent provoquer un arrêt de la croissance physique et/ou des troubles psychologiques.

D. Marcelli nous rend attentifs sur le double enjeu psychique suscité par la transformation pubertaire. Les nécessités pour l’adolescent sont, d’une part de maintenir un sentiment de continuité d’existence dans un corps en changement, et d’autre part d’intégrer cette transformation pubertaire dans le fonctionnement psychique. Ce désir de continuité entraîne des interrogations et des inquiétudes sur son corps en changement et sur son identité. Ce corps en mutation entraîne des interrogations sur sa beauté, son poids, ses difformités, ses désirs, etc.

Je constate que certaines différences physiologiques peuvent devenir source de souffrance si l’adolescent peine à les accepter.

Le développement, comme son nom l’indique, s’applique sur une longue durée. Les quatre éléments en interaction sont les facteurs physiologiques, cognitifs, affectifs et sociaux. Ce chapitre cite uniquement les trois derniers ; les facteurs physiologiques sont développés précédemment. Un grand nombre de théoriciens tels que J. Piaget, S. Freud, E. Erickson,
H. Wallon, etc. ont étudié le développement de l’enfant et de l’adolescent. C’est pourquoi, ce chapitre n’explique pas les étapes et stades du développement cités par chaque auteur, mais synthétise uniquement quelques éléments.

• Développement cognitif
• Le développement cognitif, étudié par J. Piaget, explique l’évolution des capacités intellectuelles. La dernière phase de construction des opérations de l’intelligence se situe vers 14-15 ans. L’adolescent peut non seulement raisonner à partir de représentations immédiates, mais il peut aussi émettre des hypothèses orientées vers l’avenir. " Le sujet parvient à se dégager du concret et à situer le réel dans un ensemble de transformations possibles ". Le développement cognitif, sous l’angle d’acquisition d’une capacité d’intellectualisation, permet de faire tampon contre l’angoisse instinctuelle.
• Développement affectif
• Selon S. Freud, la personnalité se construit progressivement au cours du développement et sera définitivement constituée après l’adolescence. La personnalité se définit par sa structure composées de trois instances : le Ca, le Moi et le Surmoi. Le Ca est l’instance primitive, inconsciente, il est présent à la naissance et agit en fonction du plaisir, sans tenir compte de ce qui se passe extérieurement. Le Moi émerge petit à petit quand l’enfant apprend à tenir compte des exigences de la réalité, c’est-à-dire que l’enfant a des désirs, mais il ne peut les assouvir tout de suite, il obéit au principe de réalité. Le Surmoi est l’instance qui juge si l’action est bonne ou mauvaise. Grâce à l’intégration des normes parentales et sociales, l’enfant peut par la suite lui-même gérer ses conduites.
• A l’adolescence, les conflits oedipiens sont réactivés. L’adolescent rejette et dépasse les fantasmes incestueux qui réapparaissent. Ce processus entraîne le deuil de l’enfance et l’acceptation des changements s’opérant à cette période. L’adolescent renonce aux objets infantiles pour de nouveaux choix d’objet. La résolution de la situation oedipienne va influencer la réorganisation de sa personnalité, sa relation avec autrui et ses choix d’un conjoint. " C’est donc à l’affectivité de l’adolescent qu’il incombe de réunir ce moi dispersé ".

• Développement social
• Hormis la famille, les groupes de pairs favorisent aussi le développement social et affectif de l’adolescent. Ils permettent l’identification des membres entre eux, le relais des idéaux du moi, la protection contre un extérieur menaçant, etc. L’amitié est très importante pendant cette période. C’est un moment où la relation avec ses parents et sa famille changent. Il est donc important pour l’adolescent d’avoir un autre lieu pour parler, partager ses difficultés. " La véritable amitié donne la force de s’aventurer, de penser loin, de s’engager ".
• Les relations entre parents et adolescents peuvent devenir conflictuelles, à cet âge. Or, si les possibilités de communiquer entre les membres de la famille sont moindres, l’adolescent tentera de combler cette insatisfaction à l’extérieur du contexte familial. Cependant, l’adolescent reste fragile et peut se trouver dans un nouveau réseau social menaçant. Ce réseau social peut être comparé au congre, présenté par F. Dolto. Cet animal est prêt à dévorer le homard qui vient de perdre sa nouvelle carapace et reste sans défense le temps d’en fabriquer une nouvelle. Cette période sans défense correspond à l’adolescence pendant laquelle des menaces de l’intérieur ou de l’extérieur peuvent devenir dangereuses.
• Un autre élément peut aussi entraver le développement social de l’adolescent, c’est la responsabilité d’un parent malade ou veuf. Selon D. Brittain et S. Becker, les tâches peuvent obliger l’enfant à rester à la maison et ainsi le limiter dans ses relations amicales et sociales.
• L’adolescent prend conscience que le monde qui l’entoure ne s’arrête pas à sa famille. En sortant du cercle familial, il perçoit progressivement les enjeux de la société, du monde politique, professionnel et écologique, etc. Cette ouverture sur l’extérieur peut être source d’ambitions mais aussi de déceptions. " Grandir, c’est découvrir que tous les humains sont faits du pire comme du meilleur, et ce n’est pas facile ".
•  

L’adolescence est un remaniement de la personnalité centré spécialement sur la quête d’autonomie, ce projet de soi. Dans le Petit Larousse, autonomie signifie : " indépendance, possibilité de décider pour un organisme, pour un individu, par rapport à un pouvoir central, à une hiérarchie, une autorité ".

L’autonomie est un enjeu important à l’adolescence, elle fait appel au besoin de l’adolescent de se séparer de ses parents. D. Marcelli explique ce besoin : " A travers le besoin de se séparer, l’adolescent est à la recherche/conquête de ses " limites " aussi bien au plan de son corps propre (limite dans ses besoins physiologiques : alimentation, besoin de se vêtir... limites dans son style d’habillement, dans ses performances physiques), de ses compétences intellectuelles, que dans le domaine du lien social (un des modèles les plus typiques de cette recherche de limites par rapport aux interdits parentaux étant l’heure de sortie ou de rentrée d’une soirée) ".

Le processus d’autonomie se vit parallèlement au processus d’individuation (individu dont la personnalité se différencie), car si l’individuation se passe mal l’autonomie en sera affectée. Les parents jouent un rôle important dans le processus de séparation-individuation de l’adolescent pour qui la séparation peut être angoissante. Le processus de séparation-individuation définit par P. Blos, met en conflit la difficulté des parents à renoncer en partie à leur fonction d’autorité et la difficulté de l’adolescent à s’en détacher. Les parents comme l’adolescent doivent accepter les changements.

Ce chapitre permet un survol des modifications et des enjeux à l’adolescence, ce moment charnière dans la vie d’un être humain. L’adolescence est une période dans laquelle le jeune se transforme sur le plan affectif et comportemental pour devenir un adulte avec une identité et un rôle sexuels. La puberté est l’ensemble de maturation physique et psychique; caractérisée par le déclenchement hormonal, la maturation des systèmes génitaux, le développement des caractères sexuels, la croissance et la taille.

L’adolescent se développe non seulement sur le plan physiologique, mais aussi sur le plan psychologique pour tendre vers l’organisation définitive de sa personnalité. Le développement psychologique croît par le biais du développement physique, cognitif, affectif et social. Une articulation existe entre chaque facteur du développement.

Nous l’avons vu, les modifications à l’adolescence peuvent aussi engendrer des épreuves. C’est pourquoi, le rôle des parents est très important pour le soutenir dans cette évolution.

Pour conclure, chaque adolescent vit ces changements d’une manière personnelle. Les épreuves ne sont pas nécessairement sources de complication, encore moins de pathologie chez l’individu, mais font partie de l’histoire de la personne. Ces propos sur l’adolescence permettent de passer au chapitre suivant qui traite spécifiquement les conduites suicidaires chez les adolescents.

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Ce chapitre tente de comprendre d’une part les éléments qui ont amené l’adolescent au passage à l’acte, et d’autre part les significations de l’acte. Quelqu’en soit l’aboutissement, c’est-à-dire l’issue fatale ou non : est-ce que l’adolescent désire réellement en finir avec la vie ou est-ce qu’il souhaite tout simplement en finir avec cette vie-là ?

Ce chapitre développe quelques statistiques, les facteurs pouvant entraîner des conduites suicidaires et des idées suicidaires au passage à l’acte. Je me réfère, à plusieurs reprises, à trois auteurs : P. Jeammet, F. Ladame et X. Pommereau. Pour des raisons pratiques, je ne cite pas les trois noms à chaque fois, mais je précise qu’il s’agit de propos tirés de leurs ouvrages.

Il me paraît intéressant de relever quelques statistiques (tableau 23) quant aux nombres de suicides et tentatives de suicide chez les adolescents ; elles nous permettent de prendre conscience de l’ampleur de ce problème. Il est toujours difficile d’estimer le nombre de décès suite à un suicide, car l’intention autodestructrice n’est pas toujours explicite. Le suicide peut être camouflé par un accident, par une discrétion de la famille, etc. Il faut être prudent lorsqu’on examine des statistiques.

Selon l’office fédéral des statistiques, le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les adolescents de 15 à 24 ans, après les accidents. Je tiens aussi à préciser que si le suicide obtient la deuxième place, c’est parce que les décès dus à une maladie sont moins fréquents à cet âge. En 1994, la Suisse compte 188 décès, dont 43 par suicide chez les 15-19 ans (37 garçons et 6 filles). Le taux de mortalité s’élève à 18,2/100'000 garçons et 3,1/100'000 filles.

Je trouve aussi intéressant d’évoquer le taux de suicide chez les préadolescents et les jeunes adultes car, comme nous l’avons déjà cité dans ce travail, l’adolescence ne débute pas à 15 ans et ne s’arrête pas à 19 ans pour tous les individus. De ce fait, chez les préadolescents de 10 à 14 ans, les taux sont moins élevés ; ils représentent tout de même 1,5/100’000 garçons et 0,5/100'000 filles. La Suisse compte 86 décès à cet âge, dont 4 par suicide (3 garçons et 1 fille).

Par contre, le nombre de décès par suicide chez les 20 à 24 ans s’élève à 111 (95 garçons et 16 filles) sur 468 décès. Les taux de mortalité pour cet âge s’élèvent à 40,8/100'000 garçons et 6,9/100'000 filles.

Concernant les tentatives de suicide, il est encore plus difficile de chiffrer le nombre, l’acte n’est souvent pas connu, particulièrement lorsque la tentative de suicide ne demande pas de soins somatiques. Selon J. Laget, le taux des tentatives de suicide est sous-estimé : " il est de l’ordre de 500 pour 100'000 en Suisse, deux fois plus élevé pour les filles que pour les garçons ". Quant aux récidives, F. Ladame compte 18% de récidives en début d’adolescence et 40% en fin. Cette évolution montre la forte augmentation des récidives avec l’âge. En outre, les conséquences médicales des deuxième ou troisième passages à l’acte suicidaire sont, généralement, plus graves que le premier. En ce qui concerne les idées suicidaires, 20% des garçons et 40% des filles répondant à une enquête ont pensé au suicide et le quart d’entre eux y pensent souvent.

En guise de conclusion, nous pouvons constater qu’il y a plus de suicides commis par les garçons que les filles. Par contre, il y a plus de tentatives de suicide commises par les adolescentes que les adolescents. Pour X. Pommereau, s’il y a plus de tentatives de suicide commis par les filles, c’est parce qu’elles expriment plus leur souffrance psychologique par un effacement, un retrait, en utilisant aussi un moyen plus doux pour s’en aller qui n’entraîne pas forcément la mort. Par contre, les garçons ont plus souvent recours à l’agressivité et la violence, que ce soit par le biais d’actes anti-sociaux ou par l’utilisation d’un moyen de se supprimer plus violent conduisant directement à la mort.

Les tentatives de suicide ne font pas partie du développement normal de l’adolescent. Il existe une différence entre les remises en question d’ordre existentiel et la détresse mentale rencontrée chez les adolescents à conduites suicidaires.

Les éléments déclencheurs de la tentative de suicide tels qu’examen échoué, rupture amoureuse, chômage, cachent souvent une souffrance dont les origines sont plus profondes. Le désespoir de l’adolescent suicidaire, qui le mène au passage à l’acte suicidaire, est, selon
X. Pommereau, conjugaison des facteurs personnels, familiaux et environnementaux qui s’entremêlent et se renforcent réciproquement. Ce qui m’amène à les développer ci-dessous.

Les auteurs de référence, H. Caglar, M. Klein, disent que la tentative de suicide est un acte pathologique. Pour X. Pommereau, l’adolescent a des souffrances psychiques qui nécessitent d’être reconnues et apaisées. Des troubles de la personnalité tels qu’une émotivité excessive, des sentiments de tristesse, de la colère, de la rage, de l’irritabilité, une impulsivité et une tendance au passage à l’acte, sont souvent associés à ce comportement pathologique. Par ailleurs, l’acte suicidaire peut aussi montrer le début d’une affection psychiatrique évolutive telle qu’une maladie psychotique des troubles de l’humeur. Cependant, le passage à l’acte est plus souvent lié à un échec du processus développemental qu’à une maladie psychiatrique.

En ce qui concerne les différentes psychopathologies, 40 à 60 % d’adolescents suicidants souffrent d’un épisode dépressif majeur. Un adolescent sur dix souffre de troubles psychotiques et sept adolescents sur dix présentent des troubles anxieux.

L’importance des épisodes dépressifs, le lien entre échec du processus développemental et passage à l’acte, m’amène à traiter spécialement la dépression et la perspective analytique, laquelle explique le processus développemental. En outre, je trouve intéressant de nommer ce modèle théorique car un bon nombre de psychiatres y fait référence.

En reprenant ce qui a été dit précédemment, les symptômes dépressifs n’annoncent pas forcément une maladie psychiatrique. " Il n’y a donc pas d’adolescence normale sans dépression ou, plus correctement, sans moments dépressifs, liés aux sentiments de pertes, sans pour autant qu’il s’agisse de " maladie dépressive " ".

Cette idée peut entraîner une banalisation des symptômes, or il faut être attentif aux affects dépressifs persistants et savoir les reconnaître pour les traiter à temps. Je vais parler maintenant des significations et traits cliniques de la dépression.

• Les significations

Le terme " dépression " est utilisé dans de nombreux cas, le sens donné n’est pas toujours le même. F. Ladame  présente la dépression en tant qu’affect de tristesse, symptôme et maladie.

• Affect de tristesse. La dépression fait partie des sentiments humains universels provoqués par les circonstances de la vie.
• Symptôme. Il s’agit plutôt d’un état dépressif qui provoque un dysfonctionnement au niveau personnel et social. Cet état peut être lié à un stress particulier d’origine interne et/ou externe tel que des difficultés liées au développement de l’adolescent.
• Maladie. Elle exprime un trouble dans le développement psycho-affectif de l’adolescent. Si elle n’est pas traitée, elle peut porter atteinte à l’intégrité physique et psychique de cette personne à l’âge adulte.

La dépression n’est pas facile à diagnostiquer chez l’adolescent. Contrairement à l’adulte, l’adolescent n’exprime pas forcément directement sa déprime. Le dire serait avouer une faiblesse contre laquelle il lutte. P. Jeammet dit que pour l’adolescent, il faudra chercher la réaction dépressive derrière l’angoisse, alors que pour l’adulte, c’est souvent la dépression qui masque l’angoisse.

• Les traits cliniques

La dépression se manifeste de plusieurs manières, elle varie d’un adolescent à l’autre. Toutefois des traits cliniques habituels peuvent être repérés, ils sont cités par P. Jeammet :

• L’inhibition psychomotrice avec un ralentissement moteur et bradypsychie
  (ralentissement de la pensée).
• L’humeur dépressive, la douleur morale, les sentiments de tristesse et/ou de
  dévalorisation, l’auto-accusation mélancolique.
• Les préoccupations suicidaires.
• La culpabilité, les auto-reproches, la honte, l’autodépréciation, la perte de l’estime de
  soi.
• Les troubles physiologiques avec anorexie, asthénie (état de fatigue et d’épuisement),
  insomnie, etc.

L’inhibition est aussi souvent une forme d’expression de la dépression. Calmement et sans alerter son entourage, son champ d’intérêt se restreint. Finalement ce retrait peut engendrer un refus des liens affectifs par l’adolescent. Ce retrait doit être sérieusement pris en compte car l’adolescent doit, de toute façon, vivre le processus de séparation-individuation. Cependant, comment peut-il le vivre, si ses relations avec sa famille et son groupe de pairs sont perturbées ?

Les auteurs de référence, M. Klein, mettent en relation la dépression avec les conflits de l’adolescent. Une problématique dépressive existe souvent derrière la plupart des troubles du comportement de l’adolescent. L’expression des conflits intrapsychiques à cet âge, peut s’exprimer au travers d’épisodes dépressifs.

J’ai choisi d’amener la perspective analytique à partir du point de vue kleinien. Les propos suivants sont relatés par M.-H. Samy. Il développe premièrement la théorie kleinienne, à savoir les positions schizo-paranoïde et dépressive. Ensuite, il théorise les aspects suivants du développement adolescent, à partir de la théorie kleinienne et les développements post-kleiniens : l’évolution du niveau de symbolisation, l’atténuation du clivage et la tolérance de l’ambivalence, le rôle de l’identification projective, l’altération de la perception temporelle et son rôle dans le travail de deuil. Je vais essayer de synthétiser les aspects susmentionnés.

• Les positions schizo-paranoïde et dépressive

La position schizo-paranoïde (abrégée S-P) et la position dépressive (abrégée D) sont deux étapes importantes de la croissance psychique. La position S-P est provoquée par l’instinct de mort et ressentie comme une angoisse de persécution. " Le nourrisson devra cliver l’objet (et par conséquent le Moi) en bon et mauvais objets, afin de préserver le premier et permettre ainsi l’établissement d’un bon objet externe et interne. Ces mécanismes infantiles sont à la base des défenses de clivage et d’idéalisation que nous retrouverons plus tard ". Le nourrisson n’a pas conscience du monde extérieur à sa naissance. Le sein de la mère fait partie de lui. Par la suite, le Moi se développe. Le bébé devient ambivalent par rapport au premier objet (la mère). Il commence à projeter ses pulsions destructives sur le mauvais objet, celui par lequel il se sent persécuté. Il apprend que les désirs (pulsions) ne peuvent pas toujours être satisfaits immédiatement. Il doit donc prendre en considération la réalité et différer la satisfaction de ses désirs.

L’introjection du bon objet permet l’atténuation de l’angoisse persécutive et la mise en place de la position D. L’accès à la position D entrave la possibilité d’établir une relation avec l’objet total. Le passage de la position S-P à la position D, signale l’accès à l’ambivalence et la capacité de prendre l’autre en compte.

Quand l’enfant prend conscience que l’amour et la haine sont dirigés vers la même personne, il réalise que la haine a pu blesser, alors il tentera de réparer. L’angoisse dépressive s’explique par la peur de perdre l’objet unifié. Selon M.-H. Samy, le développement à l’adolescence correspond aussi à un passage de la position SP à la position D ; les aspects de ce développement sont développés ci-dessous.

• L’évolution du niveau de symbolisation

A l’adolescence, l’individualisation demande la transformation des liens avec l’objet premier (la mère). Ceci nécessite le passage de la position SP à D, qui requiert la formation du symbole et de la représentation verbale pour remplacer cette perte. Cependant, ce processus d’individualisation peut être perturbé par des carences affectives et des séparations multiples. Pour M. Klein, l’adolescent peut se retrouver immobilisé dans une relation conflictuelle avec l’objet premier, ce qui peut gêner la formation du symbole. Il en résulte une difficulté à nommer et décrire ce qu’il ressent.

• L’atténuation du clivage et la tolérance de l’ambivalence

Si l’atténuation du clivage et la tolérance de l’ambivalence, cités précédemment, sont absents chez l’adolescent, il peut souffrir d’une dichotomie : " ... il s’agit d’un système du tout ou rien. La situation relationnelle devient insoutenable car le moindre rejet équivaut à une perte totale ". L’adolescent suicidaire doute de la prééminence de l’amour sur la haine. Il est très sensible au rejet.

Ces éléments me font penser à une situation de stage. Il s’agit d’un adolescent qui, lorsqu’il se trouvait en situation conflictuelle avec un éducateur ou un des résidents, il nous parlait de son désir de mourir en se jetant sous un camion. Le moindre sentiment de rejet était équivalant, pour lui, à une perte totale. Cet adolescent a été séparé de sa mère en bas âge. Je pense que cet éloignement de l’objet maternel a entraîné des difficultés à tolérer l’ambivalence.

• Le rôle de l’identification projective

L’identification projective cherche, par le biais de la possession et du contrôle de l’objet, à établir une identité du Moi. Ceci se ressent chez l’adolescent à travers son besoin d’appartenir à un groupe de pairs qui lui dicte un style vestimentaire, musical, un mode de pensée, etc.

Avec l’atténuation de l’angoisse persécutive, le besoin de contrôler l’objet va diminuer. Progressivement l’identification projective va laisser la place à l’identification introjective et à la position D. L’identification introjective c’est : " la manière dont un sujet fait entrer fantasmatiquement des objets du dehors au dedans de sa sphère d’intérêt ".

Dans cette perspective, le comportement suicidaire est le dernier moyen de contrôle exercé sur l’entourage. Ce comportement montre l’échec du développement de l’adolescent et le maintien de l’identification projective.

• L’altération de la perception temporelle et son rôle dans le travail du deuil

L’adolescent perturbé peut vivre dans la réalité immédiate et laisser peu de place aux souvenirs et aux projets d’avenir. Etant donné qu’il peut être difficile pour lui de percevoir le temps en termes de durée et de continuité, il a de la peine à donner un sens à sa vie et un but qui apaiseraient sa souffrance psychique. Tous changements menacent son besoin d’immuabilité, de permanence, qui sont importants pour la formation de son identité et de son autonomie.

Lorsque l’on parle de conduites suicidaires, il est important de prendre en compte également le réseau relationnel de l’adolescent, car les interactions existantes influencent le développement de l’adolescent.

F. Ladame, X. Pommereau, M.-H. Samy constatent que bon nombre d’adolescents à conduites suicidaires vivent des conflits intra-familiaux. Les conflits peuvent être dus à l’éclatement de la famille, à des troubles psychiatriques d’un des parents, à une violence psychique ou physique, etc. L’enfant a besoin de stabilité et une rupture d’équilibre, au sein de la famille, entraîne le plus souvent des difficultés.

Les ruptures occasionnent forcément des modifications dans la vie de l’adolescent, tels que changement de domicile, de quartier, d’école, d’amis, d’appartement, etc. Des conséquences peuvent se faire sentir dans leurs relations avec autrui, dans leur sexualité, à l’école où les problèmes émotifs et relationnels prennent parfois le pas sur leur motivation à apprendre et leurs performances.

Les difficultés liées aux rapports intra-familiaux peuvent aussi être vécues à l’intérieur d’une cellule familiale, mais où le climat familial est pathogène. Même si les parents vivent toujours ensemble, ils peuvent aussi ne plus s’entendre, avoir recourt à la violence verbale et/ou physique, vivre un " divorce émotionnel ", etc.

Je tiens à préciser que tout éclatement de la famille nucléaire n’est pas synonyme de conduites suicidaires chez les enfants. Mais selon M.-H. Samy par exemple, ce qui semble spécifique ce sont les séparations multiples et les carences affectives des deux parents.

Plusieurs événements sociaux peuvent influencer le passage à l’acte suicidaire, je vais reprendre quelques facteurs cités par X. Pommereau : l’absence d’emploi, l’isolement social, le contexte socio-économique et l’effondrement de certaines valeurs.

Le développement industriel a engendré d’énormes progrès ayant des conséquences sur l’espérance de vie des individus, le confort matériel, l’évolution des techniques électroniques et de communication. Cependant, cette mécanisation a aussi provoqué une diminution des emplois. Comme le dit X. Pommereau, un écart se crée entre les personnes dont l’avenir semble prometteur et celles pour qui l’avenir est incertain. Le travail en Suisse est très valorisé ; il offre statut social, sécurité, sens à la vie, réseau social, reconnaissance du travail accompli, etc. En écoutant les dires des chômeurs, je constate que l’absence d’emploi peut engendrer divers phénomènes tels qu’une dépendance financière, une dévalorisation de la personne, des sentiments d’injustice, le dégoût de la vie, l’absence de projet à long terme, etc.

A quoi bon vivre si l’individu est seul, sans contact, sans vis-à-vis. Le groupe social donne une raison de vivre, offre des liens entre les individus, par conséquent des forces, du réconfort, de la compréhension. Si nous allons plus loin dans la réflexion, les liens sociaux et d’amour rattachent les personnes à la vie, ils sont importants pour l’épanouissement de l’individu. Nous existons en partie dans le regard des autres, au travers du prix que l’on a aux yeux des autres. Or, l’adolescent suicidaire, qui souffre d’une dépression, peut avoir comme trait clinique une rupture des liens qui le rattachent aux êtres vivants. Ce fait est d’autant plus problématique pour lui, car à cet âge l’adolescent entre dans le processus de séparation-individuation. Ce qui veut dire que l’entourage est non seulement important pour son épanouissement, mais il joue aussi un rôle dans la recherche d’autonomie qui caractérise l’adolescence.

• En tant qu’individu, nous avons aussi une part de responsabilité dans l’isolement social d’autrui. Notre regard, nos attitudes envers les autres individus influencent leur propre appréciation d’eux-mêmes. Voici une citation illustrant cette pensée : " La capacité de quelqu’un dépend beaucoup de la confiance qu’on lui accorde. Ce qui est vrai en économie (par exemple par le cours du dollar qui grimpe ou chute selon l’estime qu’on lui porte) devrait l’être pour la vie. "

Les zones urbaines les plus touchées par la crise économique n’indiquent pas un taux de suicide plus élevé qu’ailleurs. En plus, il y a des jeunes suicidaires dans les familles de tous niveaux et de toutes catégories professionnelles. Par contre, selon C.-L. Moser et S. Blum-Moulin, des problèmes graves peuvent découler du décalage socio-économique et culturel entre le milieu familial et le milieu social de l’adolescent. L’école, le groupe des pairs et le travail peuvent confronter l’adolescent à d’autres valeurs sociales que celles rencontrées dans sa famille.

La société occidentale actuelle n’offre plus de rituels reconnus et cohérents. Cette perte du rite est, selon X. Pommereau, liée à l’effondrement des idéologies et des croyances. Cet aspect ne donne pas aux adolescents une confiance en un avenir prometteur. L’individualisme laisse les adolescents maîtres de leur destinée, cependant cet individualisme les laisse aussi seuls et fragiles face aux difficultés de la vie.

Il me semble que la société occidentale délaisse de plus en plus ses fondements judéo-chrétiens qui lui assuraient une stabilité. Lorsqu’il y a une remise en question de valeurs fondamentales, les individus perdant leurs points de repères peuvent se trouver fragilisés. En prônant la liberté, l’individu s’est retrouvé seul, sans norme, ne sachant plus sur quelle base construire sa vie. La réussite professionnelle et la richesse ont séparé les hommes. E. Durkheim dit que le penchant au suicide est aggravé dans les milieux instruits. Cette aggravation ne résulte pas, pour lui, d’un développement intellectuel, mais est due à l’affaiblissement des croyances traditionnelles et à l’état d’individualisme moral qui en résulte.

L’absence de repères favorise une déviance comportementale et l’attrait des conduites à risque. X. Pommereau nous explique cet attrait de la manière suivante : " Moins la réalité externe lui offre des représentations symboliques stables et solides de limites contenantes et supportables, moins le sujet se sent en sécurité dans l’espace qu’il a à explorer et plus il doit les " bricoler " lui-même ".

Selon C.-L. Moser et S. Blum-Moulin, penser à la mort est structurant pour l’adolescent, car cette période est le deuil de l’enfance et d’images parentales. C’est aussi à ce moment-là que la capacité d’intellectualiser la mort se met en place. Elle devient une préoccupation essentielle pour l’adolescent. Il prend conscience que son corps n’est pas immortel. " L’adolescent éprouve un réel plaisir à manier l’idée de sa propre mort, car il se donne ainsi le sentiment de se définir, de se connaître, de maîtriser ses pulsions de mort et de sonder sa liberté ".

Comment une idée suicidaire évolue-t-elle en acte-suicide ? Je propose d’aborder ce thème en développant les finalités recherchées dans les conduites suicidaires, le passage à l’acte suicidaire et les moyens utilisés.

Comprendre le but des conduites suicidaires semble important, cependant il est difficile de donner des significations à l’acte. F. Ladame, A. Haim, H. Chabrol pensent en effet que la signification des conduites suicidaires est à rechercher plus profondément, principalement au niveau de l’inconscient. Je vais parler maintenant de quelques significations psychologiques générales du suicide, du passage à l’acte suicidaire et des moyens utilisés.

Voici quelques significations psychologiques générales du suicide, présentées par P.-B. Schneider :

• La fuite est une manière de mettre fin à un conflit souvent d’ordre affectif ou à une situation accompagnée de tensions psychiques qui deviennent intolérables.
• Le châtiment est un mécanisme inconscient. Le suicidant exprime une culpabilité profonde, liée à la vie sexuelle qui représente, pour l’adolescent, l’inceste interdit. Il pense ne pouvoir alors expier sa faute qu’à travers la mort.
• Le crime. Etant donné que P.-B. Schneider ne développe pas ce point dans son ouvrage, je me permets de comprendre cet élément à travers les propos de F. Ladame qui dit que la destructivité s’associe à des fantasmes de suppression de l’objet investi. Comme l’objet investi c’est lui-même, il se supprime.
• La vengeance sert à accuser des proches ou à leur faire assumer la responsabilité des maux de l’adolescent et à les rendre meurtriers.
• L’appel permet à la personne de remettre brutalement en cause le système relationnel qui la fait vivre.
• Le chantage affectif est souvent utilisé par les adolescents qui se sentent trompés, abandonnés et spécialement dans le cadre d’une relation amoureuse. Certains accomplissent l’acte devant la personne visée en se préoccupant des réactions de leur entourage. La tentative sert à impressionner l’autre pour provoquer un nouvel échange.
• L’ordalie est un jeu. L’adolescent joue avec la mort, s’en approche de très près pour voir si elle l’emportera ou non.
• Le sacrifice est le moyen utilisé par l’adolescent qui choisit de se supprimer afin d’éviter à son entourage de devoir changer de comportement.

En analysant cette liste, nous constatons qu’il est possible de donner plusieurs sens à chaque passage à l’acte, et que la tentative de suicide n’a donc pas comme unique but de rechercher la mort. " Dire que c’est toujours la mort qui est en question ne signifie pas pour autant que l’objet du suicidant est de mourir, mais se reconstruire, renaître après une mort qui ne serait pas définitive ". L’acte s’inscrit dans une histoire personnelle mais aussi familiale ; l’entourage se doit de porter attention aux messages transmis au travers des menaces et des tentatives de suicide afin d’éviter un nouveau passage à l’acte qui, selon les psychiatres, risque d’être plus violent que le précédent.

Des heures ou des semaines avant le passage à l’acte, l’adolescent envoie des signes alarmants verbaux et non verbaux ; par exemple : " j’aimerais renaître ailleurs... je veux faire un long voyage... la vie n’a plus de sens... c’est trop dur... " ou alors des signes non verbaux tels que remettre en ordre ses affaires, léguer des objets, se replier sur soi-même, s’isoler, se sentir rejeté par les groupes de pairs, etc.

D’après les spécialistes, tous les adolescents ayant fait une tentative de suicide ou un suicide avaient parlé avec un médecin ou des personnes de leur entourage pour signaler, à leurs manières, leur mal-être physique et/ou psychique. Selon E. Robins et al., 69% des suicidés avaient communiqué leur intention suicidaire. Selon X. Pommereau, les idées suicidaires naissent et disparaissent en fonction des frustrations affectives et des réparations provisoires, mais elles peuvent aussi s’incruster. Il dit que les idées noires sont plus intenses et nombreuses en fin de journée, c’est pourquoi les passages à l’acte ont souvent lieu en soirée.

Avant le passage à l’acte, une montée rapide de l’angoisse devient de plus en plus envahissante chez l’adolescent. L’acte permet de fuir cette insupportable anxiété et tension, et tente d’évacuer cette souffrance hors du psychisme où elle devrait être éprouvée. Au travers de l’acte, le sujet manifeste son désir de changement. Il est prêt à mettre en péril son corps pour soulager ses peines.

Le passage à l’acte chez l’adolescent suicidaire prend donc la place de l’idée de suicide.
F. Ladame considère que " le moment de la tentative est toujours un moment profondément psychotique " où s’opère une perte temporaire de " l’épreuve de la réalité ". Il y a une non-maîtrise de ses mouvements et une décharge rapide de ses pulsions. Selon H.-M. Samy, il y a, au moment de l’acte suicidaire, un déni de la peur de la mort. L’angoisse de la mort est devenue moins intense, comme c’est le cas pendant l’enfance.

La période qui suit immédiatement le passage à l’acte est en général vécue comme un soulagement (par ces adolescents), car le geste a dissipé la souffrance, l’angoisse. Cependant
F. Ladame précise que ce moment d’apaisement n’est que passager. Finalement la tentative de suicide n’a pas résolu les problèmes, la détresse psychique est toujours présente. C’est à ce moment-là, que les personnes entourant le suicidant doivent être vigilantes et prendre au sérieux la tentative de suicide. La mise en place rapide d’une prise en charge adéquate évitera, d’une part le déni de l’adolescent et de son entourage, et d’autre part une récidive.

Selon C. Tishler, les adolescents ayant survécu à leur geste autodestructeur se sont révélés plus anxieux, sensibles dans les relations avec autrui, plus déprimés, l’image de soi se trouve plus dévalorisée. En m’inspirant de cette dernière idée, je peux ajouter que si aucun changement et prise de conscience ne s’effectuent chez l’adolescent après la tentative de suicide, l’incompréhension de l’acte peut favoriser de nouvelles conduites suicidaires.

Une différence des moyens utilisés existe entre les hommes et les femmes. Généralement, les hommes utilisent des moyens plus actifs et plus violents que les femmes pour mettre fin à leurs jours. X. Pommereau formule une hypothèse en disant que les hommes ont besoin d’exprimer leur virilité et le fait de rater le geste signifierait une lâcheté ; les moyens utilisés sont donc expéditifs, comme la strangulation, la pendaison ou les armes à feu. Quant aux filles, leur respect de l’intégrité corporelle expliquerait les moyens utilisés plus passifs comme les médicaments et le gaz.

Cependant, en ce qui concerne les tentatives de suicide, le moyen le plus utilisé en Suisse et en France, est la prise de médicaments. Selon F. Ladame, trois adolescents suicidants sur quatre utilisent ce moyen. Actuellement, les plus utilisés sont les tranquillisants. Ce phénomène est lié au fait que le corps médical prescrit plus facilement des tranquillisants à la place des barbituriques très vendus il y a quelques années.

Les médicaments utilisés se trouvent en général dans la pharmacie familiale. Ils sont consommés par les parents ou l’adolescent lui-même après une prescription médicale.

F. Ladame et X. Pommereau constatent que lorsque l’adolescent passe des idées suicidaires à l’acte, généralement il utilise ce qu’il a sous la main. En outre, la tentative de suicide se déroule souvent au domicile de l’adolescent.

Cette dernière constatation m’interpelle quant à la forte utilisation de médicaments comme moyen de passage à l’acte suicidaire. Puisque l’acte est souvent impulsif, pourquoi les adolescents n’utilisent-ils pas d’autres moyens présents sous la main ? Est-ce que le moyen utilisé fait partie des phénomènes de mode ? Ou est-ce propre à la tentative de suicide dont la finalité n’est pas forcément la mort ?

Une conduite suicidaire aussi minime soit-elle, ne peut être considérée comme une réponse normale aux conflits de l’adolescent. En effet, les tentatives de suicide sont à prendre au sérieux ; qu’il soit réussi ou raté, l’acte démontre une souffrance psychologique. Le nombre des tentatives de suicide est difficile à estimer ; l’intention auto-destructrice n’est pas toujours explicite et connue par le corps médical, par autrui et par le sujet lui-même.

Les facteurs pouvant entraîner les conduites suicidaires sont d’ordre personnel, familial et environnemental ; ils s’entremêlent et se renforcent réciproquement. Une problématique dépressive et anxieuse existe souvent derrière des comportements suicidaires. Toutefois, cela ne signifie en aucun cas que tous les adolescents dépressifs auront des comportements suicidaires. Par contre, d’autres formes de manifestations d’une problématique dépressive peuvent avoir lieu telles que les plaintes somatiques, les conduites à risque, les différentes déviances, etc. Quant aux conflits intra-familiaux, ils sont vécus fréquemment par ces adolescents.

En définitive, la tentative de suicide n’a pas résolu les problèmes, la détresse psychique est toujours présente. C’est pourquoi, les personnes entourant le suicidant doivent mettre en place une prise en charge adéquate afin d’apaiser les souffrances de l’adolescent. Ne disons-nous pas que les jeunes sont l’avenir de demain ? Alors soignons les jeunes et nous soignerons l’avenir...

A la suite de ces propos théoriques, nous passons à la dernière partie de ce travail de recherche qui est pratique. Elle débute par le résumé d’un ouvrage concernant l’intervention psychodynamique adaptée à des personnes suicidaires.

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Ce chapitre tente de résumer les propos tirés de l’ouvrage de J. Mercier, enseignant et psychiatre, dont le référentiel théorique est la psychanalyse. L’auteur apporte aux intervenants sociaux et psychosociaux un modèle préventif, d’intervention et de post-intervention adapté à la personne présentant des comportements violents et suicidaires.

L’approche présentée nous fait prendre conscience que les comportements suicidaires sont avant tout des symptômes. Il est dit : " Pour contrer ces symptômes, il faut en connaître l’origine, les causes, le niveau de détresse qu’ils expriment et la satisfaction recherchée par la personne qui utilise ces comportements ". S’il s’agit d’un processus dynamique, c’est parce que les besoins et désirs d’une personne évoluent et sont propres à chaque être humain. Ils varient aussi en fonction des situations vécues. En outre, le modèle d’intervention proposé utilise le référentiel théorique analytique, pour identifier les caractéristiques d’une personne et son niveau de détresse.

Nous avons vu qu’une des possibilités de prise en charge des adolescents suicidants est le placement dans un foyer ; c’est pourquoi, je trouve important, pour les éducateurs, de connaître ce modèle d’intervention.

Dans ce chapitre, je présente la composition d’un cycle de réactions, les besoins des personnes, les niveaux de détresse, le programme d’intervention et quelques réflexions personnelles sur ce modèle.

Le cycle représente une répétition de comportements. Selon l’auteur : " Le cycle est la composition d’un ensemble de réactions qui font suite à la présence d’un type de frustration ".

Le cycle est constitué de trois étapes :

1. La période de tension qui provoque le stress et par la suite de l’anxiété.

2. La période " acting out " qui permet de diminuer la tension au travers de comportements

violents ou de conduites suicidaires.

3. La période de culpabilité et de réparation, lorsque la personne désire rompre le cycle.

Dans le cas contraire, des sentiments de haine, de mépris ou de non-responsabilité

s’installent.

La répétition de comportements violents ou idéations suicidaires peut devenir automatique. Il faut donc briser le cycle des comportements utilisés pour soulager la tension et l’anxiété. La seule façon de le faire est de changer l’enchaînement en analysant chaque élément, c’est-à-dire : découvrir les sources de stress, les ressources pour passer à l’acting out et les réactions du sujet à la suite du passage à l’acte de violence ou de comportement suicidaire. Pour ce faire, l’adolescent a besoin d’une personne extérieure qui l’aide dans ces démarches et à accepter de s’investir.

Pour pouvoir étudier le modèle d’intervention psychodynamique, nous devons tout d’abord analyser les niveaux de détresse de la personne adoptant les comportements violents et suicidaires. La détresse est provoquée par la non-satisfaction des besoins d’un individu, qui sont : d’être aidé et soutenu, d’être responsable et de s’impliquer dans son milieu. La détresse peut être de niveau plus ou moins élevé et l’augmentation du niveau accentue aussi les risques des comportements destructeurs et/ou autodestructeurs. L’auteur présente neuf niveaux de détresse.

• Niveau 1 : se sentir menacée. La personne craint le système extérieur, elle le trouve menaçant, elle aura tendance à s’en éloigner ou à s’opposer.
• Niveau 2 : ne peut s’exprimer sans être jugée. Lorsque une personne ne trouve pas de réponse à ses interrogations et se sent jugée, elle ne va pas forcément le verbaliser, mais l’exprimer à sa façon. Ceci peut augmenter le niveau de détresse.
• Niveau 3 : n’est pas respectée. En plus, si la personne ne se sent pas écoutée, elle va se sentir injustement traitée et pas respectée. Elle pourra tenter de dominer la réalité avec ses comportements.
• Niveau 4 : seule, négligée. Si de par ses comportements, la personne se sent rejetée, négligée, elle les développera encore plus.
• Niveau 5 : détruite, diminuée. Lorsque la personne est dépendante du regard d’autrui et n’existe que par lui, elle risque de vivre un vide intérieur. En outre, le système dans lequel vit la personne, la détruit .
• Niveau 6 : ne veut pas s’engager. La personne doit pouvoir s’investir et trouver des solutions à sa détresse. Or, si elle ne trouve pas les moyens de changer, elle risque d’abandonner.
• Niveau 7 : pas responsable, l’indifférence. Souvent, ces personnes ne se sentent pas responsables de leurs actes, c’est en général la faute des autres. L’indifférence signifie aussi l’incapacité d’assumer les conséquences de ses actes.
• Niveau 8 : limitée à résoudre ses problèmes, dépossédée. Lorsque la personne ne trouve plus de solution à sa détresse, cette dernière va lui paraître insurmontable. Elle pourra se sentir dépossédée des pouvoirs sur sa vie et avoir recours à des comportements destructeurs et/ou autodestructeurs.
• Niveau 9 : ne veut pas sortir de ses schèmes, de ses pensées. Lorsque le mépris et l’indifférence ont rejoint la personne, elle pourra chercher un mode différent de ce qui se vit dans la réalité pour en finir avec sa détresse, en ayant peut-être recours au crime ou au suicide.

Quatre objectifs forment le programme d’intervention psychodynamique : développer des mécanismes d’aide et de soutien de qualité, favoriser la responsabilisation et l’autonomie, offrir des services spécialisés et utiliser les forces du milieu.

Pour se faire, l’auteur propose de diminuer l’anxiété, d’apprendre à communiquer, de développer un référentiel sécuritaire, de considérer la personne comme unique et orienter le choix de ses amis.

• Pour certaines personnes, le système dans lequel elles vivent, peut leur paraître une menace, l’intervenant doit donc les aider à diminuer l’anxiété en leur donnant la possibilité d’exprimer ce qu’elles vivent, leurs attentes, leurs pensées, etc. Ceci a pour but de les aider à comprendre et accepter la réalité. Désamorcer les stratégies défensives de la personne se résume en trois principes d’intervention. Le premier consiste à aborder la dimension affective de la personne, par exemple sur le plaisir qu’elle a dans ce qu’elle entreprend. Le deuxième principe consiste à aborder la dimension cognitive, c’est-à-dire sur sa perception de la réalité. Et le troisième principe consiste à aborder ce qu’elle serait prête de faire pour s’adapter à la réalité.
• 
  Ensuite, l’intervenant peut proposer à la personne de trouver d’autres possibilités que les comportements violents ou suicidaires pour satisfaire ses besoins.
• Il est très important pour la personne et l’intervenant de pouvoir communiquer. Ce dernier doit apprendre à se maîtriser, s’exprimer sans jugement, écouter de manière empathique (l’intervenant vit ce que ressent la personne), diagnostique (l’intervenant observe) et interventionniste (l’intervenant agit). En outre, il donne la possibilité à la personne d’exprimer ses sentiments, etc.
• Un référentiel sécuritaire permet à la personne de savoir qu’elle peut s’exprimer sans être jugée et qu’elle sera écoutée. Il comporte des règles de conduite facilitant la responsabilisation de chacun et, des mécanismes de référence. Ces derniers consistent, pour l’intervenant, à être ouvert à ses demandes, savoir prévenir ou intervenir, faire connaître à la personne les services qui pourraient l’aider, etc.
• La personne en détresse a besoin de se sentir acceptée par l’intervenant et ses pairs. Les comportements violents ou idéations suicidaires poussent parfois l’entourage à nier la présence de la personne ou à la contrôler davantage. Or, il est préférable de laisser ces mécanismes de côté et lui montrer qu’il existe d’autres possibilités pour accepter la réalité.

L’auteur propose d’apprendre à la personne qui elle est, de favoriser l’investissement personnel, de favoriser la responsabilisation et l’autonomie.

• L’intervenant doit tenter de favoriser une image positive et réaliste de la personne, au travers de l’écoute et de la relation, pour placer la personne en face d’elle-même, avec ses forces et ses faiblesses. Comme dit l’auteur : " La qualité du JE de l’intervenant conditionne la qualité du JE de la personne dont il a la responsabilité ".
• Favoriser l’investissement personnel, permet à la personne de mieux contrôler ses comportements et repérer ce qui pourrait l’aider à les modifier. La personne pourra aussi reconnaître ses buts personnels.
• Etre responsable, c’est aussi être libre de faire des choix et prendre des décisions. De ce fait, la personne est aussi responsable de ses comportements. Elle doit apprendre à faire des deuils de certains projets, rêves, objets significatifs et corriger ses erreurs.

Si la personne continue de ne pas se responsabiliser, c’est que la prise en charge nécessite une aide plus adaptée à son niveau de détresse ; c’est-à-dire un groupe en relation d’aide et une thérapie de groupe.

• Les intervenants des groupes en relation d’aide tentent de comprendre et interpréter les étapes que la personne n’a pas comprises et acceptées.
• En thérapie de groupe, l’approche utilisée est la confrontation. Ce type de thérapie favorise la personne à voir ce qu’elle est, puisqu’elle même le refuse.

Ce dernier point présente les possibilités d’utiliser les forces du milieu, c’est-à-dire des médiateurs et des leaders.

• Les médiateurs tentent de résoudre les problèmes en s’assurant que toutes les parties puissent en bénéficier. L’auteur propose un modèle de résolution des conflits en quatre étapes. La première consiste à demander à chaque personne de clarifier les faits. Le médiateur écoute, résume et vérifie si les versions sont différentes. La deuxième étape consiste à identifier les besoins de chaque personne, pour permettre une compréhension commune de l’origine du conflit. La troisième étape consiste à rassembler toutes les solutions proposées par les personnes et choisir la plus favorable. Et la quatrième étape comprend l’engagement de chaque personne vers un comportement modifié.
• Il existe aussi les personnes leaders, qui de par leur vision de la réalité et leur création provoquent de l’admiration. Ce moyen pourrait être utilisé pour créer des activités qui permettraient aux personnes d’exprimer ce qu’elles ressentent, vivent, etc.

A la suite de cette présentation du modèle d’intervention, je désire apporter quelques réflexions personnelles. J’ai choisi de relever quelques points : structure du livre, modèle d’intervention, comportements à répétition, indifférence, la responsabilisation et l’autonomie, former les intervenants et le suivi des familles. Ils sont cités dans l’ordre chronologique du résumé.

• La structure du livre

Je trouve la présentation du modèle simple et accessible, pour un bon nombre de personnes. J’apprécie sa structure ; débuter avec quelques hypothèses explicatives permet de situer le contexte dans lequel et pour lequel l’acte est commis. Continuer avec les besoins des personnes fait prendre conscience que chaque individu en a ; l’éducateur doit être attentif à ces derniers et à la peur que peut engendrer leur non-satisfaction. Le point suivant concerne les niveaux de détresse en lien avec les besoins de la personne. En effet, le niveau de détresse peut être plus ou moins élevé selon les personnes. A mon avis, ce dernier point met en évidence les difficultés que peuvent vivre certaines personnes à comportements violents et suicidaires.

• Le modèle d’intervention

Pour ma part, ce modèle est très intéressant. Il offre des éléments concrets sur la compréhension des comportements violents et suicidaires, et donne des conseils sur l’intervention. Un élément m’a tout de même surprise dans cette lecture ; le modèle d’intervention est le même pour les personnes à comportements violents et suicidaires. A nouveau, j’ai pris conscience que la violence administrée aux autres ou contre soi résulte de problèmes identiques.

• Les comportements à répétition

La présentation de la composition d’un cycle de réactions est très intéressant. Il permet de comprendre que l’acte violent surgit, non pour le bon plaisir de la personne, mais pour diminuer l’anxiété. L’énervement et le rejet que provoquent parfois les personnes violentes et agressives, s’atténuent lorsque nous comprenons les étapes de ce cycle de réactions. Il ne faut pas rejeter la personne, mais le moyen utilisé.

• L’indifférence

L’auteur dit que l’indifférence signifie aussi l’incapacité d’assumer les conséquences de ses actes. A mon avis, une personne à comportements suicidaires, n’est pas indifférente à ce qui lui arrive. Pour ma part, le terme " indifférence " est fort, il est peut-être plus adéquat pour les crimes que pour les conduites suicidaires. Au contraire, la personne ne témoigne pas de l’indifférence mais envoie des messages, désire changer quelque chose, en finir avec cette insupportable souffrance, etc.

• La responsabilisation et l’autonomie

Une des étapes du programme d’intervention est de favoriser la responsabilisation et l’autonomie. L’auteur met l’accent sur l’investissement personnel, devenir responsable, assumer ses erreurs, se fixer des buts dans la vie, etc. Je suis d’accord avec ces propos, toutefois, je trouve que la personne est livrée à elle-même et doit s’en sortir toute seule. L’auteur parle des mécanismes d’aide et de soutien, mais si la personne déprime et/ou souffre d’une psychopathologie, elle ne peut prendre part à cette responsabilisation et autonomie toute seule. Je pense qu’il faut nuancer ces propos et préciser que rendre responsable prend du temps et demande un accompagnement encore plus intense pour ces personnes-là.

Pouvons-nous demander à des enfants et adolescents de devenir responsable et autonome ? Ceci me semble difficile et spécialement pour les enfants, car ils ont encore besoin des adultes. Ils comprennent beaucoup, mais ce dont ils ont le plus besoin avant les théories, c’est l’amour, l’affection et la confiance. Nous devons toutefois, en tant qu’éducateur, les écouter, leur apprendre à se comporter correctement, à communiquer, à vivre, etc. J’ai l’impression que ce programme d’intervention est plus approprié à des adolescents et des adultes. Il demande aussi un certain seuil de réflexion. Toutefois, avec quelques adaptations, il pourrait être utilisé pour le suivi d’enfants.

• Former les intervenants

Un élément me semble aussi important à relever : c’est celui d’informer et suivre les intervenants, pour qu’ils puissent à leur tour conseiller et adresser les patients auprès de différents services. L’auteur ne parle pas non plus du suivi des intervenants, alors qu’il est primordial. Les comportements violents et suicidaires sont difficiles à gérer. Des supervisions et lieux d’écoute seraient adéquats, pour permettre aux intervenants de se décharger. Ces deux points sont développés dans le chapitre suivant.

• Suivi des familles

Un travail effectué avec les familles n’est pas cité dans cet ouvrage, alors qu’il est important dans la prise en charge des patients. Si la personne a des comportements violents et suicidaires, ceux-ci peuvent être liés à des conflits intra-familiaux. Les enfants et adolescents ne peuvent pas faire face aux conflits, tout seul. Dans ce cas-là, l’appui des intervenants est important. En plus, ce dernier peut faire prendre conscience à la famille des difficultés de chacun et travailler ensemble. Je dois aussi préciser qu’un seul ouvrage ne peut sans doute pas tout dire, et c’est pourquoi ce sujet n’est peut-être pas abordé.

Ce programme d’intervention me semble pertinent. Il offre des pistes de réflexions et conseils pratiques aux intervenants sociaux prenant en charge des personnes à comportements violents et suicidaires.

La composition d’un cycle de réactions comporte trois étapes ; la période de tension, la période de l’acting out qui permet de diminuer cette tension, et la période de post-événement qui peut être de l’ordre de la réparation ou de la haine, du mépris, etc.

Les niveaux de détresse sont provoqués par la non-satisfaction des besoins de la personne qui sont : d’être aidée et soutenue, d’être responsable et de s’impliquer dans son milieu. Le programme d’intervention psychodynamique s’appuie sur ces besoins et propose quatre objectifs ; développer des mécanismes d’aide et de soutien de qualité, de favoriser la responsabilisation et l’autonomie, et utiliser les forces du milieu.

Le référentiel théorique de ce programme d’intervention m’amène à constater que je n’ai pas trouvé, à mon grand étonnement, d’ouvrages sur la prise en charge éducative des adolescents suicidants, écrits par des éducateurs. Le seul livre trouvé est l’ouvrage d’un psychiatre. Toutefois, ce livre n’est pas écrit spécialement pour les éducateurs, il manque des éléments propres à la pratique de cette profession. Dans le chapitre suivant, j’ai tenté de mettre en avant quelques réflexions sur l’approche éducative des adolescents à comportements suicidaires. Je tiens à préciser que je n’ai pas repris les éléments de ce modèle et créé à partir de ceux-ci un concept de prise en charge. J’ai désiré, à la suite de ma pratique professionnelle et de l’élaboration de ce travail de recherche, mettre par écrit mes réflexions personnelles sur la prise en charge éducative des adolescents suicidaires. En définitive, le modèle d’intervention présenté et mes réflexions personnelles sont complémentaires.

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La prise en charge des adolescents avant ou après une tentative de suicide se ressemble. Car l’acte n’a rien changé en lui-même si ce n’est le fait d’avoir pu exprimer son insupportable souffrance. En outre, si rien n’est mis en place pour provoquer un changement dans la vie de celui-ci, il va réitérer son acte. C’est pourquoi, cette approche éducative concerne la prévention et la post-intervention auprès d’adolescents à conduites suicidaires.

Afin d’éviter un passage à l’acte suicidaire, que peut faire l’éducateur ? Personnellement, je n’ai pas suivi d’adolescents suicidaires. Par contre, l’élaboration de ce travail de recherche, mon expérience professionnelle, la rencontre des différents responsables des services psychiatriques et de foyers m’ont permise de me positionner et penser une approche éducative. Toutefois, chacun perçoit celle-ci avec sa sensibilité, son expérience et ses croyances ; c’est pourquoi les propos relatés ne sont pas universels et méritent d’être nuancés.

Dans ce chapitre, je présente la situation d’un adolescent et développe les points suivants : la prise en charge, l’observation, reconnaître la souffrance, le projet éducatif, le bilan de la situation et le besoin d’aide de l’aidant.

Comme support aux réflexions sur l’approche éducative, prenons une situation vécue lors d’un stage. Il s’agit d’un jeune garçon placé dans un foyer pour enfants et adolescents en difficultés.

Alexandre a 14 ans, il est né le 27 avril 1984. Ses parents, d’origine portugaise, ont eu cet enfant hors mariage. Son père ne l’a pas reconnu à sa naissance. Par la suite, sa mère a rencontré un autre homme, et de cette union un petit garçon est né en 1990. A maintes reprises, Alexandre a demandé de l’aide auprès de SOS enfants et de la main tendue. Et c’est en 1991, qu’il est placé au foyer par le SPJ, pour le protéger de la violence familiale.

Pendant les premières années de placement, il est pris en charge le week-end par une famille d’accueil. Par la suite, après le départ de son beau-père, il rentrait chez lui, pour les week-ends.

Lorsqu’il habitait chez sa mère, il passait la majeure partie de ses journées dans la rue, où il était considéré comme " chef de la bande ". D’ailleurs, que cela soit dans sa vie affective, à la maison ou à l’école, il commandait.

Une des problématiques d’Alexandre était la violence. En général, elle était dirigée vers les autres. Cependant, à deux reprises, il a parlé de suicide (violence retournée contre soi). Un soir, il a enjambé le rebord de la fenêtre de sa chambre, alors qu’il discutait avec un éducateur. Le connaissant, ce dernier a diagnostiqué l’acte comme un chantage. De ce fait, il est sorti de la pièce pour éviter une augmentation de la tension, et un réel passage à l’acte suicidaire. Alexandre s’est apaisé et l’éducateur a pu, par la suite, discuter avec lui. Quelques mois plus tard, il nous a fait part, à nouveau de ses idées suicidaires. Il désirait se jeter sous un camion. Il disait : " Plus rien ne va dans ma vie, la meilleure chose qu’il puisse m’arriver, c’est de mourir sous un camion ! ". Il vivait une période de doute et d’angoisse, il devait prendre des décisions pour son avenir. C’est-à-dire, rentrer chez lui pour l’année suivante, ou rester au foyer, et par la suite trouver une autre solution. A mon sens, la vie en famille devait représenter l’inconnu, alors que le foyer était une sécurité, qu’il devait quitter un jour. Nous avons constaté que lorsqu’il se trouvait devant une impasse, à un tournant de sa vie ou dans une situation difficile, des idées suicidaires surgissaient.

En juin 1998, il est rentré chez lui, pour vivre avec sa mère et son demi-frère. Son référent continue à le suivre pendant cette année de réadaptation... Je peux donc déduire que le travail effectué par l’équipe éducative a été positif. Je ne vais pas reprendre toute la situation et tenter d’élaborer une prise en charge ; les éléments importants du travail des éducateurs sont cités dans la présentation d’Alexandre. Je vais uniquement utiliser la situation pour livrer mes réflexions personnelles sur l’approche éducative des adolescents à conduites suicidaires.

Dans les foyers, la prise en charge des adolescents suicidaires est similaire aux autres adolescents. Je ne vais donc pas citer tous les actes éducatifs liés à une prise en charge. Par contre, je désire mettre en évidence quelques aspects intéressants et pertinents, ils sont cités ci-dessous.

• L’observation. En observant Alexandre vivre au quotidien, les éducateurs ont remarqué des comportements violents. Ils ont relevé une problématique à étudier, afin de prévenir les passages à l’acte violent et suicidaire.
• Reconnaître la souffrance. Le dialogue a permis de reconnaître sa souffrance, de répondre à l’urgence et prévoir un projet éducatif.
• Projet éducatif. Ces deux derniers points permettent l’élaboration d’un projet éducatif qui comporte objectifs et moyens.
• Bilan de la prise en charge. Une évaluation de la situation a fait remarquer une évolution, et de ce fait un retour dans sa famille.
• Besoin d’aide de l’aidant. Les prises en charge peuvent être difficiles à gérer. L’aidant a aussi besoin de conseils et de soutien.

Ces différents points servent de trame pour faire part de mes réflexions. Avant de les développer, je désire présenter un tableau permettant une visualisation des différentes étapes des prises en charge.

Lorsque l’adolescent présente des risques suicidaires ou a fait une tentative de suicide, l’éducateur doit mettre en place un accompagnement spécifique. Il doit d’abord observer, reconnaître la souffrance et évaluer le réel désir de mort. Si l’adolescent a fait une tentative de suicide, l’éducateur doit l’emmener au service des urgences de la région ou faire venir une ambulance. A partir de ce moment-là, comme cité dans le descriptif des centres, il est hospitalisé ou pris en charge à nouveau par le foyer.

Si un réel désir de mort existe, l’éducateur demande conseil à un des services de la région qui va organiser un encadrement médical urgent. Par contre, si l’adolescent ne présente pas de réel désir de mort, l’éducateur met en place un projet éducatif spécifique avec la proposition d’une psychothérapie. Un thérapeute est choisi, toutefois, si l’adolescent refuse ce suivi, l’éducateur doit l’accompagner et être suivi par un conseiller.

Chaque prise en charge demande un bilan, afin de vérifier si le projet éducatif permet une évolution ou si celui-ci mérite d’être réajusté.

L’observation de l’adolescent est importante, car il n’exprime pas forcément son mal-être par la parole. Le corps et les comportements révèlent souvent l’état intérieur. Certains adolescents évitent de communiquer leur souffrance par peur d’être considéré comme malade. En outre, la vie communautaire laisse peu de moments individuels où l’adolescent est libre pour en parler. A mon avis, la dynamique de groupe, à cet âge, freine l’expression orale des difficultés. C’est pourquoi, nous devons être davantage attentifs aux comportements et tenter de favoriser les moments individuels.

De l’observation découle l’interprétation. Celle-ci demande prudence et objectivité et passe par un échange autant indispensable que nécessaire entre collaborateurs. L’observation permet d’apercevoir des signes alarmants, et de développer par la suite une relation de confiance pour les partager avec l’adolescent. Ces deux points sont traités ci-dessous.

Un des privilèges de l’éducateur est de vivre au quotidien avec l’adolescent. De ce fait, nous pouvons remarquer des signes alarmants et agir rapidement. En me basant sur les théories expliquées au chapitre précédent et sur ma pratique professionnelle, je désire mettre en avant quelques signes alarmants :

• Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement, sommeil coupé, insomnie matinale.
• Mauvaise hygiène : manque de soins corporels.
• Troubles de l’alimentation : dégoût de la nourriture ou au contraire gloutonnerie.
• Difficultés scolaires : mauvaises notes, problèmes de concentration, désintérêt total.
• Difficultés dans les relations affectives : retrait du groupe, violence, manipulation, pas d’ami, se sent seul.
• Humeur dépressive : changement d’humeur, tristesse.
• Dégoût de la vie : idées noires, idéations suicidaires.
• Troubles somatiques : plaintes physiques, douleurs.
• Angoisse ascensionnelle.

Chaque élément ne conduit bien sûr pas au passage à l’acte suicidaire, mais l’accumulation de difficultés peut suffir à interroger l’éducateur sur la santé de l’adolescent. Je tiens à mettre en évidence le dernier point, l’angoisse ascensionnelle. Selon F. Ladame, une montée de l’angoisse devient de plus en plus envahissante chez l’adolescent avant le passage à l’acte. Le repérage de cette angoisse nécessite une prise en charge urgente.

Le foyer doit susciter la confiance, où chacun peut exister, s’exprimer librement et être respecté. Or, la vie communautaire ne garantit pas toutes ses qualités. Il y a des confrontations, des négociations, des sanctions, des injustices, etc. C’est en premier à la personne de référence, en l’occurrence l’éducateur, à veiller au maintien d’un climat de confiance.

L’adolescent ne s’ouvre pas à tous les éducateurs, mais il lui arrive de se sentir plus à l’aise avec une personne. Cette dernière doit être prête à pouvoir assumer la relation. En particulier, lorsqu’elle se développe, l’éducateur peut aussi engager le dialogue, se mettre à l’écoute dans un esprit empathique, se montrer d’une grande disponibilité et chercher à être un appui. L’adolescent en détresse est alors plus à même d’exprimer sa souffrance.

Suite à l’entretien avec une des responsables de l’Unité de Crise pour Adolescents à Genève et en vivant moi-même récemment le deuil de ma grand-maman, j’ai pris conscience de l’importance de la réalité de la souffrance de l’autre et de la reconnaître. Mais pourquoi est-ce si important pour l’adolescent à conduites suicidaires ? La réponse relève en trois points : partager la douleur, écouter et en parler, évaluer le réel désir de mort.

Une personne ne peut souffrir seule, elle a besoin de partager sa douleur. Lorsque ma grand-mère est décédée, je désirais que l’on puisse reconnaître qu’il était dur pour moi de la perdre. ; or, ma souffrance n’a pas toujours été reconnue. Certaines personnes m’ont dit : "  Tu sais, c’est normal, elle a 87 ans " ou encore " quel bel âge pour s’en aller, nous on n’y arrivera pas ". Ces personnes pensaient diminuer ma douleur, alors que ces paroles m’agaçaient et me culpabilisaient en rapport à ma tristesse. Ce type d’expérience, vécue par beaucoup est encore plus douloureuse lorsque notre souffrance n’est pas écoutée ou reconnue. En en parlant, nous nous attendions à une écoute, un encouragement, un soulagement, etc. Pour l’adolescent, le phénomène est identique. La souffrance peut paraître minime pour autrui, mais elle est importante pour la personne qui la vit.

Reconnaître, permet entre autres, d’ouvrir le dialogue. Selon la responsable citée précédemment, plutôt on réagit, plutôt on désamorce la bombe, c’est-à-dire la détresse qui pourrait l’entraîner au passage à l’acte suicidaire. Nous pouvons dire aussi que la reconnaissance permet de " crever l’abcès " et éviter une infection générale qui le conduirait à la mort ; en d’autres termes, l’adolescent se sentant compris exprime sa détresse, se sent allégé et disposé à une réflexion constructive.

Pour laisser la personne s’exprimer, nous devons prendre le temps d’écouter. Ecouter avec le coeur crée la communication affective indispensable à la poursuite du dialogue.

" Ma plus grande souffrance, c’est de n’avoir jamais été écoutée "

Cette phrase est pour moi révélatrice de l’importance de l’écoute. L’adolescent peut remettre en cause la considération des autres à son égard, lorsqu’il ne se sent pas écouté. Parfois, il tente de nous parler, et nous ne sommes pas réceptifs, ou bien nous répondons rapidement sans réellement prêter attention.

Ecouter signifie aussi, être prêt à accueillir le problème et oser l’affronter. Or parfois, une parole peut être difficile à entendre et véhicule beaucoup d’émotions. Le danger existe de mettre divers mécanismes de défense en place pour éviter de souffrir, d’avoir peur de ce qu’il pourrait se passer ou de ne pas savoir réagir. Par exemple, nous pouvons refuser de comprendre l’adolescent et ses angoisses, banaliser la souffrance en disant que tous les adolescents vivent ça, ou encore minimiser et faire semblant de ne pas comprendre et continuer notre activité.

Pour reconnaître la souffrance, il ne suffit pas d’écouter mais aussi de parler. En évitant le dialogue, nous pensons lui faire oublier sa détresse, alors qu’il ne l’oublie pas. Au contraire, ce malaise l’accable davantage. " Les non-dits sont pire que tout, on sous-estime le poids du silence ".

L’éducateur acquiert les compétences nécessaires pour entretenir un dialogue. Par exemple, il peut dire : " nous reconnaissons que ce que tu vis est difficile. Nous te croyons lorsque tu dis être triste et inquiet ". Parfois, nous nous sentons mal à l’aise dans certaines situations. Ce sentiment peut devenir plus confortable, si nous lui disons : "  Nous sommes inquiets par rapport à ton état, et ce que tu nous dis nous touche ". Partager la douleur, écouter et parler sont les premiers éléments pour reconnaître la souffrance de l’autre ; cependant, la personne de confiance doit encore saisir les intentions profondes de l’adolescent en crise.

Je tiens à relever un dernier point avant de passer à l’évaluation de ce désir de mort. Lorsqu’une tentative de suicide a lieu au foyer, cette situation ébranle la famille, les adolescents et les éducateurs. Pour éviter les inquiétudes, les sentiments de culpabilité de certains adolescents et d’autres passages à l’acte suicidaire, il est préférable de convoquer le groupe entier et d’en parler. Si l’équipe éducative ne se sent pas prête pour assumer ce dialogue, un conseiller extérieur peut se déplacer. A mon avis, cette rencontre doit d’une part permettre aux adolescents de ne pas se sentir responsable de ce qui s’est passé, et d’autre part leur expliquer qu’il existe des moyens autres que le passage à l’acte suicidaire pour résoudre les problèmes.

La reconnaissance de la souffrance permet à l’éducateur d’évaluer le réel désir de mort et de mettre en place soit un projet éducatif, soit un encadrement médical ou d’appeler le service des urgences. Il est évident que si l’adolescent exprime verbalement son désir de mort, la situation est considérée comme grave. Par contre, je n’ai pas de " recette " pour évaluer correctement le désir de mort chez les adolescents qui ne le disent pas tout de suite, mais l’éducateur peut se référer aux théories, de divers auteurs, présentées dans le chapitre précédent. Elles donnent des pistes de compréhension et enrichit l’évaluation. Celle-ci va se porter sur la détresse de l’adolescent. Provient-elle des changements qui s’opèrent à cet âge ou est-ce de l’ordre de la pathologie ? S’agit-il de moments dépressifs ou d’une dépression ? Y a-t-il des facteurs personnels, familiaux et environnementaux qui peuvent entraîner un passage à l’acte suicidaire ? Lorsque l’évaluation est difficile, les services régionaux présentés, sont disponibles.

Pendant ces moments-là, l’éducateur parle concrètement avec l’adolescent de ses inquiétudes et lui permet de les nommer. En outre, évoquer la mort permet de réfléchir à sa signification, et aux moyens pensés pour y parvenir. L’éducateur lui fait comprendre que la mort ne va pas lui permettre de voir les changements dans sa vie.

La prise en charge générale est en soi thérapeutique, puisque le but de l’équipe est d’aider l’adolescent à dépasser ses problèmes pour entrer dans une vie sociale normalisée, rythmée ; elle permet de favoriser une évolution harmonieuse de son existence. Cette aide se fait au travers des actes de la vie quotidienne, par exemple : le réveil, les repas, les leçons, les loisirs, l’ordre de la maison, y compris les visites chez le dentiste, le médecin et autres soins nécessaires.

Mis à part ces divers actes, un projet spécifique pour chaque patient est mis en place ; il comporte des objectifs éducatifs et l’accompagnement en psychothérapie. Voici la description de ces objectifs les plus importants pour un adolescent à conduites suicidaires. Ils sont consignés sur un tableau afin de suivre la situation (cf. tableau 26, p. 109). Pour ma part, l’élaboration d’un tel projet met en évidence l’importance du mandat de l’éducateur.

Reprenons la situation d’Alexandre. Un des objectifs éducatifs pour Alexandre était de travailler son comportement violent. Apprendre aussi à se responsabiliser et ne pas rejeter toujours la faute sur les autres avec des sentiments d’injustice à son égard. Comme la mère n’était pas preneuse dans la prise en charge de son fils, l’équipe éducative a orienté son travail sur la personnalité d’Alexandre et ses ressources.

De ce fait, il a eu l’occasion d’être suivi par une psychologue qui a travaillé avec lui le dialogue intérieur, en mettant en jeu les différentes facettes de sa personne. Cette aide lui a aussi permis de s’exprimer par un autre biais que la violence.

A partir de cet exemple, trois objectifs éducatifs sont maintenant présentés : l’aide à changer de comportement, à s’exprimer et à s’autonomiser.

Alexandre doit comprendre que pour résoudre les problèmes, il existe d’autres comportements que la violence. Pour y parvenir, l’équipe va s’investir à fond dans le vécu quotidien d’Alexandre pour tout d’abord comprendre ses relations. Pour ce faire des rencontres hebdomadaires, un cadre et des entretiens de famille sont mis sur pied, sans compter l’apport du psychothérapeute. De là peut alors surgir de nouveaux comportements !

• Rencontres hebdomadaires

L’objectif de ces rencontres est de discuter ouvertement de la semaine écoulée, des situations de stress, de ses comportements, inquiétudes, projets de vie, etc. Avec l’aide de l’éducateur, d’autres stratégies pour résoudre les problèmes et contenir ses comportements violents et suicidaires sont abordées. Au cours de l’entretien, il est important que l’adolescent ait la liberté d’exprimer ses ressentis. Lorsque c’est possible, l’éducateur le rend participant des moyens à trouver pour résoudre ses problèmes. Par exemple : faire du sport, voir des amis, les ressources spirituelles, etc. L’adolescent peut réfléchir et les nommer lors de la prochaine rencontre. Il devient acteur dans la prise en charge.

L’éducateur ne manque pas non plus de lui faire part des observations le concernant, pendant la semaine écoulée. Il s’agit d’une part des points positifs et de l’encourager ; et d’autre part des comportements violents et suicidaires que l’éducateur refuse sans pour autant rejeter l’adolescent. L’éducateur est une référence et un soutien qui doit lui donner envie de changer. Notre regard et nos attitudes sont très importants, ils doivent aider à reprendre confiance et améliorer l’estime de soi.

Dernier point de l’entretien ; lorsque l’adolescent a fait une tentative de suicide, et sachant combien il est traumatisant pour tout le monde, il est important d’en reparler avec lui. Il ne doit pas se retrouver seul confronté à lui-même. Ses idéations suicidaires peuvent resurgir et le menacer. Il est donc préférable pour lui, de les dire pour se soulager.

• Un cadre

Quand l’équipe éducative pose un cadre ferme et clair, l’adolescent trouve des points de repères et se sent en sécurité. C’est l’essentiel. Une continuité dans le suivi, tout en maintenant des exigences adaptées aux difficultés rencontrées, va l’aider à s’adapter dans sa vie future. Le danger provient d’exigences trop contraignantes vécues alors comme des frustrations. Dans ce cas, il va éprouvé de sérieuses difficultés à s’intégrer dans le réseau social.

• Entretiens de famille

La famille est la source de l’identité de la personne et les difficultés à ce niveau ont très souvent des répercussions sur le comportement. C’est pourquoi l’entretien avec la famille peut apporter des éléments décisifs.

Une prise de conscience des parents et une réorganisation du système familial permettent des changements de comportement chez l’adolescent. Par contre, si la famille n’est pas participante dans la prise en charge, l’éducateur doit aider l’adolescent à acquérir la capacité de vivre normalement, malgré le dysfonctionnement familial.

Les adolescents en foyer, souffrent souvent de divers problèmes familiaux. Une tentative de suicide peut ébranler la famille, certes, mais l’éducateur doit donc profiter de ce moment pour mettre à plat les difficultés, les tensions entre les membres et situer la place de chacun au sein de celle-ci. En outre, il existe souvent des problèmes de communication et nous devons veiller à laisser chaque membre s’exprimer sur leur ressentis par rapport à l’acte suicidaire. Les non-dits sont souvent plus douloureux que les silences. Pour diriger ces entretiens, l’éducateur peut demander, en accord avec la famille, l’aide d’un collègue ou d’une autre personne.

Parmi les moyens d’expression, le langage occupe une place importante et il est vrai que parler est préférable au passage à l’acte violent ou suicidaire. Alexandre doit intégrer cet état de fait. Parler, c’est s’ouvrir, c’est dire ce qu’on pense ; cela conduit à la confrontation d’idées, à la critique, et peut-être au jugement. La personne en détresse n’a souvent pas la force d’envisager cette situation. Elle a peur de la confrontation. C’est un travail de longue haleine. Et pourtant, la confrontation oblige des choix pour se positionner et de ce fait, entraîne une meilleure connaissance de soi. Cet exercice lui sera très utile pour établir de bonnes relations sociales.

Mis à part les moments privilégiés lors d’actes quotidiens, l’éducateur a des moyens à disposition pour faciliter l’expression, il s’agit des activités ; je les classe en deux catégories. La première englobe les ateliers d’expression tels que la musique, le dessin, la danse, la peinture, etc. Ils vont lui permettre d’éprouver des émotions et de les exprimer de manière non verbale. La deuxième catégorie se compose des activités médiatrices telles qu’ateliers de poterie, cuisine, photos, sports, etc. Elles permettent des échanges entre les participants. Notons surtout, que les regards ne se fixent pas sur l’adolescent mais sur l’objet en commun. Ainsi l’activité médiatrice détend l’atmosphère et rend la personne plus libre de s’exprimer.

Comme cité dans la théorie, l’adolescent est en quête d’autonomie sur le plan individuel et social ; il devient progressivement indépendant. L’adolescent commence à assumer ses relations affectives, son argent, ses études, s’investit dans son projet de vie, etc.

Le rôle de l’éducateur est de l’accompagner dans ce processus d’autonomie et de prise de responsabilité. L’éducateur doit " lâcher prise " ; il laisse le jeune prendre des décisions sans tout contrôler. Sans se désintéresser de lui, il reste au contraire très présent pour l’orienter et le conseiller (choix professionnel, gestion de biens, etc.).

La principale difficulté pour un adolescent à conduites suicidaires se trouve justement dans cette prise de responsabilités. Ce problème est connu de l’éducateur qui me en place des tâches pour le faire progresser. Il peut lui confier des petites tâches à organiser au sein du foyer. Par exemple : l’organisation des repas, des commissions, des nettoyages, des loisirs, etc. Le jeune va ainsi reprendre confiance en lui. Au sujet de ses relations affectives, l’apprentissage de relations vraies et durables reste long. Et pourtant lorsqu’il aura vérifié cela dans l’équipe, il se sentira accepté, aimé, tout près de l’autonomie.

Hors du foyer, l’adolescent doit aussi être capable de gérer sa vie. Mais il reste tout de même fragile psychologiquement et peut avoir besoin d’aide. Il est donc indispensable de l’informer valablement des services à disposition en cas de crise.

La tentative de suicide dénote une souffrance dont l’explication est à rechercher plus profondément. Elle est indispensable dans la prise en charge des adolescents à conduites suicidaires. Cependant, plusieurs éléments peuvent les freiner à suivre une psychothérapie. Premièrement, l’adolescent pense qu’elle est réservée aux malades mentaux. L’éducateur doit donc dédramatiser les consultations psychiatriques et lui faire prendre conscience qu’il peut en retirer quelque chose. En d’autres termes, il doit le préparer à comprendre l’intérêt d’une psychothérapie, et cela peut prendre du temps. Deuxièmement, il n’a peut-être tout simplement pas envie ou peur de se retrouver seul, face à un psychothérapeute. Dans ce cas-là, l’éducateur peut l’accompagner aux séances. Le psychothérapeute peut faire resurgir des éléments du passé et fragiliser l’adolescent. L’éducateur doit être attentif et le soutenir lors des retours.

La collaboration entre éducateur et psychothérapeute doit être travaillée davantage, car nos professions sont complémentaires. S’il est intéressant de faire parler des souvenirs, il est non moins important de savoir comment vivre avec ce passé. L’accompagnement quotidien des adolescents, nous permet d’avoir un impact sur leur vie. De ce fait, le psychothérapeute pourrait nous proposer des pistes de travail. En outre, sans dévoiler les dires de l’adolescent en thérapie, nous pourrions échanger sur son comportement ou ses émotions pendant la semaine. Car l’adolescent peut ne pas être le même en psychothérapie et au foyer, c’est-à-dire exprimer de la tristesse en psychothérapie et sembler joyeux au foyer, ou inversement. A mon avis, une meilleure collaboration ne peut qu’enrichir la prise en charge.

Par contre, si l’adolescent refuse un suivi thérapeutique, il incombe à l’éducateur de l’accompagner dans sa détresse. Ce dernier peut être conseillé par un des services décrits précédemment. Si l’éducateur ne prend pas en charge cette détresse, l’adolescent peut le vivre comme un abandon, car à nouveau, personne ne peut entendre sa détresse. Par contre, si l’éducateur est suivi, l’adolescent peut investir davantage la relation et se sentir soutenu.

Lorsque nous mettons en place un projet éducatif, il est important d’évaluer les objectifs. Ce moyen permet de vérifier l’évolution de l’adolescent par rapport à ses difficultés et s’il peut les dépasser. Pour ce faire, l’éducateur crée une grille d’évaluation comme il lui convient, en reprenant chaque objectif. Etablissons celle d’Alexandre avec les trois points suivants : changer de comportement, s’exprimer et s’autonomiser. Cette grille rassemble en quatre colonnes toutes les informations notées par écrit dès l’élaboration des objectifs. Elle force à tirer une synthèse pour finalement le bilan de la prise en charge (cf. tableau 26, p. 109).

La première colonne comporte la date de l’entretien. La deuxième colonne spécifie l’objectif et permet la prise de note des situations et des observations. Quant à la troisième colonne, elle comporte les résolutions entreprises par l’adolescent dans la situation. Elle permet aussi de noter l’évaluation de son comportement. Et la quatrième colonne donne à l’éducateur la possibilité d’écrire les résultats de l’entretien et les nouveaux objectifs si nécessaire.

Prendre en charge des adolescents à conduites suicidaires peut devenir éprouvant pour l’éducateur. A ce sujet, je désire développer deux points : reconnaître ses limites et les lieux de partage.

Notre siècle technologique et des sciences humaines a fait naître, à mon sens, une nouvelle maladie, c’est le perfectionnisme. L’éducateur doit réussir, être respecté, mais a-t-il le droit aux faiblesses ? L’éducateur peut se trouver dans le désarroi, lorsqu’il n’arrive plus à prendre en charge un adolescent. Ceci est d’autant plus éprouvant lorsqu’il s’agit d’adolescents à conduites suicidaires. La mort nous remet en question et peut représenter aussi, l’échec du suivi apporté. Pour éviter de se retrouver dans l’impasse, il se peut que l’éducateur tente de rester neutre dans les relations. Dans un dictionnaire, neutre signifie : " Qui n’est marqué par aucun accent, aucun sentiment ". Cette définition confirme l’impossibilité de la neutralité dans notre travail. Nous devons donc apprendre à reconnaître nos limites et accepter la collaboration et l’aide d’autrui. Je crois qu’il est important aussi pour l’adolescent de ne pas être entouré de héros mais de personnes humaines avec leurs forces et leurs faiblesses. Pour ma part, les lieux de partage, cités ci-dessous, peuvent être un excellent moyen offert à l’aidant.

Pour permettre une décharge émotionnelle et un éclairage sur les situations difficiles, les éducateurs peuvent organiser des supervisions de groupe ou individuelles. D’ailleurs, la majorité des foyers organisent ces rencontres. En général, elles concernent davantage les difficultés des adolescents que celles des éducateurs. A la suite de cette constatation, serait-il judicieux d’organiser des groupes de partage pour éducateurs travaillant avec des adolescents suicidaires ? Reconnaître ses limites avec authenticité et transparence au milieu d’autres collaborateurs est indispensable pour poursuivre sa mission. Ainsi une mise en commun des situations, émotions, désarrois et attitudes encourage et enrichit chacun. La rencontre de personnes vivant les mêmes difficultés déculpabilisent et réconfortent également.

Un groupe de partage de ce genre donne de la force dans la prise en charge et pourrait diminuer les mécanismes de défense que nous utilisons trop souvent même inconsciemment.

Pour prendre en charge des adolescents à conduites suicidaires, j’ai relevé cinq points importants. Il s’agit de l’observation, de reconnaître la souffrance, du projet éducatif, du bilan de la prise en charge et du besoin d’aide de l’aidant.

L’observation sert à relever une problématique, en l’occurrence, elle a permis aux éducateurs de repérer les comportements violents et suicidaires. Reconnaître la souffrance permet d’ouvrir le dialogue et d’évaluer le réel désir de mort. Le projet éducatif concrétise la prise en charge par le biais d’objectifs spécifiques. Quant au bilan de la prise en charge, celui-ci évalue la situation de l’adolescent et permet un réajustement des objectifs s’ils ne sont pas atteints. Pour finir, je souligne l’importance d’apporter une aide aux éducateurs, car, nous le savons, le suivi d’adolescents à conduites suicidaires l’éprouve surtout psychiquement.

A partir de mon expérience professionnelle, certes encore petite, je peux dire que les éducateurs ne sont pas des psychothérapeutes. Par contre, les actes quotidiens sont en soi thérapeutiques. Ils tentent avec leur qualité d’être humain et les outils professionnels, d’offrir à l’adolescent une issue à sa détresse. Une collaboration plus intense entres psychothérapeutes et éducateurs devraient exister. Ainsi la prise en charge des adolescents serait plus complète et harmonieuse.

Arrivé au terme de ce travail de recherche, je désire en apporter une conclusion générale. Elle fait l’objet des pages suivantes.

Remettre en question la vie, penser à la mort, sont des réflexions faisant partie du processus de maturation de l’individu dans son adolescence ; mais s’il en arrive à l’idéation suicidaire, cela démontre une souffrance qui doit d’être découverte et reconnue. Qu’est-ce que le canton de Vaud met en place comme infrastructure pour le suivi de ces jeunes ? Comment en sont-ils arrivés là ? Quel est le rôle de l’éducateur dans l’accompagnement ? Ce travail de recherche a tenté de répondre à ces trois questions.

Dans la première partie, les descriptifs des centres et unités d’accompagnement psychiatrique présentent les buts et moyens de prise en charge des adolescents suicidants. Je constate qu’il n’existe pas de centre d’accueil pour ces situations d’urgence. Actuellement, la seule unité d’hospitalisation est l’UHPA. Toutefois, la capacité d’accueil journalière est de sept adolescents. Cette unité ne peut pas répondre à toutes les demandes urgentes. Nous devons offrir d’autres lieux de transition. Les conduites suicidaires sont importantes dans notre société, en particulier les adolescents et nous devons nous en occuper. Nous ne pouvons pas banaliser cet acte suicidaire, car si aucun changement ne s’opère dans leur vie, ils risquent de le réitérer. Leur entourage (la famille, les amis ou les professionnels du secteur social) peut aussi offrir un soutien et les accompagner. Ce travail de recherche montre que la prise en charge idéale passe par un accompagnement de l’adolescent dans sa vie de tous les jours et un suivi thérapeutique.

Dans la deuxième partie, les différents apports théoriques nous renseignent sur les éléments pouvant entraîner des comportements suicidaires, considérés d’ailleurs souvent comme pathologiques. De ce fait, la prise en charge d’adolescents nécessite une psychothérapie pour mettre en lumière les éléments déclencheurs.

La troisième partie est pratique. Les pistes de travail évoquées montrent l’importance de notre suivi, en tant qu’éducateur. En vivant au quotidien avec eux, nous avons l’avantage de pouvoir repérer les signes alarmants et prévenir aussi les passages à l’acte. Les apports théoriques et la connaissance des services offrent une prise en charge professionnelle. Ils permettent à l’éducateur de mettre en place un projet d’accompagnement de l’adolescent.

A la suite de l’élaboration de ce travail de diplôme, je constate un décalage entre le projet initial et le travail effectué. Les objectifs de départ étaient de décrire les centres médicalisés prenant en charge des adolescents suicidants, d’analyser une littérature spécifique à l’approche éducative du comportement suicidaire, de confronter les modèles médical et socio-éducatif et d’amener des réflexions personnelles sur l’action socio-éducative.

Le décalage se situe au niveau de l’analyse d’une littérature spécifique sur l’approche éducative. N’ayant pas trouvé d’ouvrages spécifiques, je n’ai pas pu comparer les modèles médical et socio-éducatif. En fait, les recherches bibliographiques furent longues et sans résultat. Je cherchais, peut-être, des recettes toutes prêtes sur l’accompagnement d’adolescents suicidaires, mais cette problématique est beaucoup plus complexe. Il existe plus d’écrits sur la compréhension de l’acte suicidaire que sur la prise en charge de ces personnes. Cette découverte est étonnante dans un tel domaine.

Passons au bilan personnel. Par le biais de ce travail, j’ai découvert la structure psychiatrique vaudoise, la complexité des adolescents à conduites suicidaires, leur prise en charge et l’apparition de mes limites.

J’ai choisi ce sujet de mémoire sans connaître les services susceptibles de prendre en charge des adolescents suicidants. La recherche de ces services et par la suite leur présentation, ont été une découverte très enrichissante. Toutefois, j’ai rencontré quelques difficultés à traiter les informations, car le questionnaire créé n’était pas assez complet et précis. J’ai dû à plusieurs reprises recontacter les services pour récolter davantage de renseignements ; leur disponibilité et leur collaboration ont été une grande aide. Finalement, le questionnaire a principalement servi de base aux entretiens.

Prendre en charge des adolescents à conduites suicidaires est une chose complexe ! Il est difficile de percevoir les buts recherchés au travers du passage à l’acte ; il peut s’agir d’un réel désir de mort, d’une fuite, d’un message, d’un chantage, etc. Nous devons trouver donc des moyens pour les comprendre premièrement ; et deuxièmement nous devons leur donner un espoir de vivre, les aider à dépasser cette impasse et trouver d’autres possibilités que la mort pour résoudre leurs problèmes. Un de ces moyens réside dans le soutien d’une personne extérieure. Nous avons donc un rôle à jouer : celui de les accompagner dans la proximité, les écouter et dialoguer. L’argument prônant la liberté individuelle en laissant une personne commettre un suicide, n’est pas du tout convaincant. Et ceci d’autant plus lorsqu’il s’agit d’adolescents ne pouvant pas mesurer tous les enjeux de leur acte.

En ce qui concerne les prises en charge, j’ai découvert que le travail effectué par les services psychiatriques et les foyers est complémentaire. Les psychiatres soignent les pathologies, et les éducateurs accompagnent et offrent des points de repères avec sécurité. Ces deux professions sont appelées à développer leur collaboration pour harmoniser leurs travaux et mettre en commun leurs objectifs.

Ce travail de recherche a permis aussi des réflexions sur l’approche éducative. Il serait intéressant de donner suite à cette ébauche et rassembler les expériences des professionnels pour créer un concept de prise en charge spécifique pour adolescents à conduites suicidaires.

Traiter un sujet comme les tentatives de suicide des adolescents n’est pas facile. Ce thème évoque la vie, la mort, la détresse, etc. Ce travail de diplôme a fait apparaître mes limites, celle de la compréhension de l’acte suicidaire d’une part et de la gestion de la souffrance d’autrui d’autre part. La lecture des divers ouvrages a provoqué quelques moments d’angoisse. Le désir de mort de ces adolescents m’a ébranlée. J’ai réellement pris conscience, avec l’aide d’un superviseur, de ce qu’ils pouvaient vivre. Tenter de comprendre le pourquoi des comportements suicidaires a suscité quelques interrogations sur le sens que je donne à ma vie, à ma mort et sur mes propres moyens de dépasser ce genre de questions.

Cette expérience a été difficile, cependant mes ressentis m’ont permis de faire le lien avec les ressentis possibles dans la pratique professionnelle. D’autre part, en tant que professionnels, nous devons apprendre à gérer la souffrance d’autrui. Elle nous affecte, nous démunit et nous rend impuissant. Je crois qu’il est important d’être aidé, suivi et encouragé pour faire face à ces vagues de sentiments qui peuvent empêcher une prise en charge adéquate.

Pour conclure, je désire faire part d’une question ouverte qui m’a suivie tout au long de ce travail : serait-il judicieux de créer un lieu convivial et anonyme où les adolescents suicidaires pourraient venir discuter ? Je crois que la disponibilité et l’écoute des responsables et des personnes expérimentées favoriseraient le partage avec ceux qui n’ont pas de confident. En outre, les rencontres pourraient encourager les plus démunis à prendre exemple sur ceux qui ont pu dépasser les difficultés. Par ailleurs, les partages pourraient, à mon avis, désamorcer les crises et diminuer les résistances au travail thérapeutique qui leur serait conseillé.

Le suicide fait peur et très souvent nous évitons d’en parler. Par la proximité avec les adolescents, ils se sentent moins seuls... Alors, allons à leur rencontre... Et par le dialogue, ils se soulagent... Alors, parlons-en ! ! !